城镇职工医保基金结余问题与基金费用给付模式协同研究——基于某省W区的实证研究

职工医保统筹基金的结余水平与基金所采取的费用给付模式息息相关,城镇职工医保费用给付运营模式决定着统筹基金的结余水平应当保持在什么样的水平。本文以审计人员特有的视角,利用大数据分析技术及审计成果将职工医保基金结余进一步细分为个人账户结余与统筹基金结余进行研究,通过审计研究成果与政策规定的冲突以及职工医保与城乡医保基金相互之间的比较,分析基金结余研究的关键因素,进而探讨医保统筹基金费用给付模式,并就现阶段我国执行现收现付制加弱积累制混合模式的历史原因及现实因素作进一步的深入分析,最后基于人口老龄化背景下缓解职工医保收支恶化趋势提出相应的对策与建议。     

“救命钱”沦为“唐僧肉”:内在逻辑与治理路径——基于百余起骗保案的实证研究

"救命钱"系基本医保统筹基金,"救命钱"沦为"唐僧肉"指对业已筹集的基本医保统筹基金的违法管理与侵占。本文研究的范围为医保基金管理和支出环节,其中支出环节是研究重点。通过对近三年案发的百余起基本医保骗保案的归类与梳理,提炼出单一主体与复合主体骗保的内在逻辑。借引"破窗理论"发现骗保案频发的诱因是基本医保制度缺陷与基金管理漏洞。遏制"救命钱"沦为"唐僧肉"的路径是强化处于骗保主导地位的定点医疗机构的自我控费意识,使其不想骗,设计出修缮制度缺陷与管理漏洞的有效方案,并辅之以严厉的惩处机制,使各类主体不能骗、不敢骗。     

社保经办机构医保基金支付结算风险及对策研究——以江门市为例

通过对江门市社保经办机构医保基金支付结算的相关政策进行分析,结合笔者的工作经验,梳理出医保基金支付结算过程中存在的相关风险,提出成立专职机构,加强内控建设;完善监管制度,加大稽核力度;利用信息技术,强化基金监管;畅通渠道,接受社会监督等防控措施,以期对江门市及其他地区医保基金支付结算风险防控提供参考。     

定点药店医疗保险欺诈的法律监管

自2000年零售药店被纳入医保定点范畴开始,留存、盗刷、冒名购药等医保欺诈的现象一直存在并呈增长趋势。本文通过分析现有医保反欺诈制度及其存在的问题,意图从立法的完善、监管方式多元化、参与主体多元化、定点药店自查自检方面完善我国定点药店医保欺诈的监管制度。     

零售药店违规使用医保基金情况的调查研究

零售药店违规使用医保基金的行为对基金运行安全构成极大威胁。本文从零售药店和居民两个视角出发,调查各地药店医保卡购买生活用品的情况,并采用二元Logistic回归对零售药店中违规使用医保基金的影响因素进行实证分析。研究发现:593家医保定点药店中,有近一半的药店可以用医保卡购买生活用品;9664位居民中,有17.87%的居民曾在药店用医保卡购买过生活用品;相比东部地区,西部地区的药店更容易出现用医保卡购买生活用品的情况,西部地区的居民也更倾向于用医保卡在药店购买生活用品;年龄和文化程度对是否用医保卡在药店购买过生活用品有显著影响。建议优化个人账户使用方式,并对居民开展宣传教育,以减少违规使用医保基金行为的发生。与此同时,有关部门应加大对违规药店的惩处力度,转变监管方式,引入社会监督机制。     

社保基金风险问题研究

社会保障是国家为实现人人共享改革发展成果实施的保障建设,而社会保障基金是社会保障的物质基础,关系到社会保障目标的实现。近些年来屡屡曝光的社保基金案件暴露了我国社会保障基金管理方面存在的漏洞,长此以往,必然会妨碍社会保障制度的安全运行,对社会稳定、公众利益及改革的深化构成威胁。因此,本文旨在通过研究我国现行社保基金管理中存在的问题,为实现社保基金安全运行提供可行性建议,例如,加强法律制度建设、加强内部及外部监控等。     

浅议医疗保险基金结算方式的创新

我国医疗保险制度改革的不断深化和多层次医疗保障体系的建立,要求各级医保经办机构适应新的形势和要求,不断创新工作思路和工作方法。本文通过分析现行医保资金结算方式存在的问题和不足,揭示了创新资金结算方式的必要性,指出医保基金网上银行结算方式是提高行政效能、实现便民服务的必由之路,并就如何推进提出了对策和建议。     

提高医疗保险基金质效的分析

城镇居民基本医疗保险制度是我国社会保障体系的重要组成部分,是构建和谐社会、促进民本民生的一项重要措施。城镇居民基本医疗保险推行几年来,出现了较快速度、较大幅度的扩面增容,医保基金的征收、管理、支付等措施也随之不断规范和健全。国家多次下发关于医保基金监督文件,要求各地方建立健全基金监督体系,确保基金平稳运行,预防基金管理的各种风险。为进一步提升医疗保险基金安全、有效运行,笔者下面就提高医疗保险基金质效谈一点自己的想法。     

我国城镇基本医疗保险基金结余问题研究

本文对我国不同类型、不同地区城镇基本医疗保险基金结余现状进行了比较分析。研究结果表明,城镇职工医疗保险资金利用率较低,基金结余过高,存在经济落后地区向沿海发达地区的逆向再分配。城镇居民医疗保险基金利用率虽然有所提高,但是保障水平较低,未能有效分散风险。在此基础上,提出了厘清城镇职工医保基金不同职能,制定与各职能相匹配的结余标准,加强城镇居民医保基金结余率管理,实现属地参保等建议。     

医疗保险档案管理与服务能力的提升分析

在医疗保险管理机构的工作体系中,医保档案管理是非常基础的组成部分,却能够反映医疗保险基金的实际管理水平及服务质量。医疗保险基金与人民群众的切身利益存在着紧密的关系,医保档案管理人员必须要意识到自身工作的重要性,并探索有效的管理与服务优化策略。因此,本文主要针对医疗保险档案管理水平和服务能力的有效提升策略。