医保支付方式改革带给医院财务工作的思考

为实现"健康中国"的国家战略目标,逐步完善全民医保制度,着力保障人民基本医疗权益,建立健全完整的医疗保障体系,我国在医疗、医保和医药领域进行了"三医联动"的综合改革,尤其是近期陆续推行了城乡居民医保整合,实现医保跨省异地就医直接结算,深化基本医疗保险支付方式等一系列改革。医院在改革创新中不可避免地出现一些新的问题,随着医保人群的广覆盖和多种支付方式的推行,在方便医保患者就医,减轻医保患者负担的同时势必造成医院的垫付资金越来越多,这就对财务管理工作提出了更高的要求。文章简要介绍了我国医疗保险发展历史和现状,并从三个方面分析了医保支付方式对医院财务管理工作的影响进而提出了针对性的建议。     

医疗费用先行支付的法律制度探源——以《社会保险法》第30条、42条为中心

在社会保险中,第三人侵权情形下医疗费用支付补偿关涉多种法律制度的选择与衔接,各国立法多在规范社会保险基金补偿时,通过保险代位求偿防止被保险人双重受益和第三人脱责。根据保险的对价平衡原则,无论有无第三人侵权,伤病时获得社会保险基金对医疗费用支付的补偿是被保险人的当然权益;损害补偿原则禁止被保险人因第三人侵权而双重受益,保险代位求偿制度是此逻辑的必然。先行支付是保险代位求偿权行使的要件之一,是保险代位求偿制度实施的一个必要环节,从属于保险代位求偿制度。我国社会保险医疗费用先行支付的立法特征是垫付色彩重、条件复杂,未在保险代位求偿制度框架内进行内容设计,是管理法重于权益保障法的立法表现。     

韩国老年医疗保障事业现状、问题及对策

韩国老龄化正以较快速度发展,韩国政府从健康保险、医疗救济、长期疗养保险、老年人健康事业等方面加强对老年人口的健康支持并取得了一定的成就,但仍然存在着健康保险老人支出比例增大,老人个人医疗负担过重;医疗救助范围偏低,老人群体覆盖面窄;老人长期疗养保险制度对象确定标准过严,设施及照顾水平较低;老人保健事业组织不明确,参与度较低等问题。这些问题的解决必须和老人就业密切联系起来,朴槿惠政府当前正积极开展降低老人医疗费用负担水平的措施,以实现竞选当初的承诺,但老人医疗保障问题的解决,仅仅依靠朴槿惠政府是无法完成的,需要韩国政府长期不间断的持续努力。     

新医改背景下中国商业健康险的发展机制探究——基于公平与效率视角的考察

健康是人类社会关注的焦点,是影响人类福祉的重要因素。随着经济改革的深入和社会转型的加速,传统的意义上的"单位人"向"社会人"转变,人们的福利需求日益上升。由于疾病的不确定性和人们的风险意识增强,健康保险越来越受到关注。中国的医疗保障体系是由社会医疗保险、补充医疗保险、商业医疗保险和医疗救助4部分组成的,在保障公民的健康方面发挥着重要作用。为解决我国医药卫生体制长期存在的矛盾和医疗费用增长过快的问题,2009年初,国务院通过了新医改方案。新医改方案中明确提出要建立多层次的医疗保障体系,积极发展商业健康保险。本文将从公平与效率的角度分析在新医改背景下,我国商业健康险的发展现状、发展契机和所面临的挑战,并提出相关的政策建议,提升全体公民的福利水平。     

医保支付之限额付费方式——基于湖南蓝山、桑植两县的调查

医疗保险支付方式是医疗保险机构对医、患(参保人)的付费方式。支付方式改革是当今世界很多国家医改的核心与难题。湖南蓝山县和桑植县推行了限额付费方式改革,参合农民在乡镇卫生院看病就医,门诊、住院费用付费限额内如实自付,超额部分由新农合基金全额报销,同时,对卫生院实行诊疗人次费用、住院床日费用以及总费用控制,对医生实行绩效工资制。创造了有别于"全民免费医疗"的"全民限费医疗"新模式。推广这种新模式的路径是:明确医疗服务的享受主体、服务主体及范围,科学制定总额预付标准,完善监管机制,建立医疗服务与社会医疗保险二位一体的新体制等。     

河南省商业健康保险发展问题研究——基于发展规模预测的分析

对河南省商业健康保险发展现状概述的基础上,梳理总结河南省商业健康保险行业创新,包括商业保险经办基本医保的"新乡模式""洛阳模式"和"郑州模式",以及在新时期精准扶贫背景下实施的"困难群众大病补充医疗保险"。利用"基于卫生总费用占比"和"基于ARMA模型的单变量预测"两种方法对河南省商业健康保险发展规模进行预测,预测结果认为2020年河南省商业健康险保费收入可达到400亿元左右。基于以上研究,提出发展商业健康保险的政策建议,包括推动商业健康险保险参与医疗保障体系建设、引导商业健康保险公司专业化经营、完善商业健康保险产品结构、提供健康管理等方面。     

互助保险机制在长期护理保障中的应用:典型案例的政策设计及绩效

自长期护理保险政策试点启动以来,部分地区以互助保险为基础架构的长期护理保险制度,在制度框架、筹资机制、支付范围、服务提供方式等方面均具有一定的创新性。基于北京市海淀区试点政策的评估表明,以自愿参保、同质群体风险分摊和收益分享为前提的互助保险机制不能兼顾保障公平性、可持续性和可负担性等多重目标。应坚持以社会保险为基础构建多层次长期护理保障体系,支持商业健康保险公司提供多层次、补充性的保险产品。同时,要做好医疗、养老服务体系的改革和衔接,充分发挥护理保险基金的保障功能和保障潜力。     

新疆商业健康保险发展研究及思考

保障和改善民生是经济和社会发展的根本目的。随着新疆经济发展和社会进步，人民群众对提高健康保障水平有了更高要求。新疆地方政府积极落实新医改意见、大病医保要求，使商业健康保险更好地服务于医疗体制改革，促进了商业健康保险在实践中的发展与创新。2006年起，为切实解决城乡低保人群的就医难问题，新疆开展了城市医疗救助制度试点工作，完善了自治区医疗保障服务体系，取得了显著成效。然而，由于新疆经济发展相对落后，财政水平较低，低保人群数量较大，现有的保障救济水平与低保人群在医疗方面的实际需求存在一定差距，商业保险公司针对低保人群积极开展商业健康保险业务尤为意义重大。     

支付方式、参保人年龄结构与医疗保险基金支付风险——以B市医保基金政策和数据为例

社会医疗保险必须控制医疗费用支付的风险,中国城镇职工基本医疗保险采取全国统一的模式,区分参保人住院和门诊费用,分别建立统筹账户和个人账户进行支付。在此支付方式下,为了防止个人门诊费用负担过重,该制度还设计了统筹账户转移部分费用到人账户政策和门诊部分超额费用统筹报销的模式。本文以B市2007年到2012年数据为基础,提出了按年龄分布的支付风险因子的理念和计算,发现伴随着近年来人口结构的变化,现有的基金支付方式使得医疗保险"基金支付风险"不同于"医疗费用风险"的按不同年龄的分布,不同年龄段医疗费用结合现有的支付方式使得相对年轻的"老龄"群体"医保基金支付风险"的增加,而这种"扭曲"和改变会随着中国人口老龄化整体趋势会严重影响医保基金支付的整体风险,本文根据支付方式与参保人年龄结构综合作用的风险的分布进行了分析并给出相应的政策建议。     

补充医疗保险分散大病风险的研究——基于成都市的实证分析

随着全民医保体系的逐步建立,在基本医疗保险基础上通过补充医疗保险对高额医疗费用给予进一步保障成为未来医疗保障事业发展的重要方向之一。基于对成都市的37家医院患者的3年调查数据(2010-2012年),我们分析了成都市补充医疗保险这一较新的政策对对分散大病风险所发挥的作用。采用两阶段Ordered Probit和Probit模型,我们发现,购买补充医疗保险使患者家庭成为医疗负担非常严重的家庭的可能性减低了约5.7%,使医疗负担比较严重的可能性降低了约11.4%,使家庭因病负债的可能性降低了约36.7%。这些发现显示,成都市近几年推行的补充医疗保险在完善该市医疗保障制度和降低患者医疗负担过程中取得了显著的成效。     

讲个“新华人寿”的故事

提起前几年北京电视台的公益广告,人们会不由自主地想到“新华”,带有“新华人寿保险公司”字样的守株待兔篇、微笑篇、儿童意外伤害篇、献血篇等公益广告随处可见。为什么在许多企业不惜重金大打商业广告的同时,新华却将有限的宣传费投入社会公益事业?为什么在许多企业谈到公益广告时都说“这是做给别人看的,不是给自己做的”,惟恐避之不及时新华却毫不犹豫,情有独钟?答案很简单:“热心公益事业,爱心回馈社会”。这正是新华人寿保险公司在成立伊始就确立了的公益营销理念。作为一家新成立的保险企业,该如何树立自己的形象和品牌,若做商业广…     

城镇职工“新人”养老金缺口探讨

通过对中国养老金制度转轨20年来养老金缺口、转轨成本与隐性负债三种术语的界定和辨析,分析了导致养老保险缺口的相关因素与导致计算偏差的原因,认为既有文献忽视了死亡率改善与制度设计因素诱发的选择行为,因而测算结果偏低。基于当前养老金待遇计发办法,在考虑死亡率改善要素的基础上,测算了2015—2050年新参保者的养老金收支情况。文章发现,死亡率改善要素使得人口老龄化带来的财务可持续压力远超预期;制度设计缺乏激励效应,更易导致参保者的逆向选择。上述两个原因会导致未来养老金缺口迅速扩大,建议将男性、女性退休年龄统一为60岁,并建立主权养老基金来应对未来支付高峰。     

渐进主义视阈下“新农保”制度的研究

新型农村社会养老保险("新农保")从2009年产生到现在的推广都遵循渐进主义的原则,从渐进主义的视角来研究"新农保",发现这种渐进有稳定性、连续性、风险性小等优点;同时也存在如时间差、保守、对政策的依赖大、保障水平低等缺点,所以需要采取一些措施避免这些缺点;可以通过加快政策推行进度、加大财政补助、建立运行监控系统、注重家庭保障等来解决"新农保"这种渐进存在的问题,保证"新农保"可持续的推行。     

对《建筑法》（修订稿）中工程担保和保险制度的一点建议

□工程担保制度的规定太过笼统,应制订出在实践中具有可操作性的条款。□保险制度不宜局限于人身意外险方面,应积极大胆确立工程强制性制度。     

整体性治理视野下中国社会养老保险政策“碎片化”的体制逻辑

中国社会养老保险政策的碎片化问题已然成为健全养老保险制度的瓶颈。从整体性治理视野来审视,养老保险的碎片化被描述为"部门主义"、"视野狭隘"、"各自为政"等现象,其本质是执行养老保险政策的手段——各种体制组成的治理结构,与养老政策的统一目标存在冲突。换言之,中国的行政、财政和社会等体制性因素的相互作用是导致养老保险政策碎片化的根源。具体而言,属地管理、决策权的地方化与全国统筹存在内在张力,不完善的分级财政固化了城乡分割和地方统筹,干部选拔机制加剧了政策的分割,双重户籍墙垒砌出各种歧视性规定,对民主的应急式回应形成了养老政策的各种"补丁"。     

“新农保”制度信任机制构建的社会治理研究

本文从信任—合作理论出发,以实地调研数据为基础,构建"新农保"制度信任分析框架,将制度信任具体分为制度评价和政府信任两个维度,详细分析了"新农保"制度参与的制度信任因素,最后从社会治理理念反思"新农保"制度信任缺失的关键原因。研究认为,"新农保"制度信任与制度感知、履约信心以及政府信任密切相关,其中收益性感知、公共性感知、收益信心以及官员信心等指标显著影响"新农保"制度参与。制度信任不足是制度参与较低的主要原因,而治理机制的缺乏又是"新农保"制度信任不足的内在原因。治理重点应提高农民参与度,扩大制度收益激励性,构建合理的合作共赢机制,增强"新农保"制度信任,进而实现"新农保"制度可持续发展。     

从“以收定支”到“以支定收”:论医疗保险筹资模式转变与可持续发展

以科学合理的基金管理达到基金收支平衡是实现基本医疗保险制度可持续发展的前提。我国基本医疗保险制度建立之初确立了"以收定支、收支平衡"的基金管理原则,但实践中存在待遇保障差异、地区间医疗保险基金收支不平衡等弊端。从筹资模式的特征,基本医疗保险的制度目标、制度需求、制度环境及技术条件等方面分析医疗保险基金管理的逻辑,发现"以收定支"在制度建立之初有其合理性,但当前随着全民医保目标的升级,筹资模式需要做出适应性调整,即从"以收定支"转变为"以支定收"。对此,本文建议,通过建立基本医保筹资的动态调整机制、统一的待遇清单制度及多层次医疗保障体系,完善和创新医疗保险的管理手段,调整基金管理方式等路径,推动基本医疗保险的可持续发展。     

“救命钱”沦为“唐僧肉”:内在逻辑与治理路径——基于百余起骗保案的实证研究

"救命钱"系基本医保统筹基金,"救命钱"沦为"唐僧肉"指对业已筹集的基本医保统筹基金的违法管理与侵占。本文研究的范围为医保基金管理和支出环节,其中支出环节是研究重点。通过对近三年案发的百余起基本医保骗保案的归类与梳理,提炼出单一主体与复合主体骗保的内在逻辑。借引"破窗理论"发现骗保案频发的诱因是基本医保制度缺陷与基金管理漏洞。遏制"救命钱"沦为"唐僧肉"的路径是强化处于骗保主导地位的定点医疗机构的自我控费意识,使其不想骗,设计出修缮制度缺陷与管理漏洞的有效方案,并辅之以严厉的惩处机制,使各类主体不能骗、不敢骗。     

中外保险公司工程保险竞争力比较研究

建筑与土木工程风险很高,风险管理非常重要.工程保险在发达国家是转移工程风险的常用手段之一,这几年来在我国也越来越受到重视.然而,我国保险公司的工程保险业务未能跟上建设事业的迅速发展,经营范围和水平有待扩大与提高.本文比较了中外保险公司工程保险业务的主要方面,目的是发现差距、究其原因,为我国保险公司提高在工程保险市场上的竞争力提出若干建议.