1例伴有癫痫症状的毒鼠强中毒患者药学监护

目的: 通过参与1例伴有癫痫症状的毒鼠强中毒患者治疗过程,探讨临床药师如何在临床治疗中发挥作用。方法: 临床药师在1例伴有癫痫症状的毒鼠强中毒患者治疗过程中,参与会诊、进行治疗药物监测 (TDM)、根据监测结果与临床医师共同制订治疗方案,监护患者用药全过程,针对患者病情变化调整药物治疗。结果: 临床药师分析患者抗癫痫药物治疗全过程,提出合理的建议,并被临床医生采纳,真正做到治疗个体化,使患者治愈出院。结论:临床药师参与临床治疗过程,进行药学监护,优化药物治疗方案,使患者获得优良的药学服务。     

基于决策树模型的丙戊酸血药浓度解读及实践

目的:建立应用决策树模型进行丙戊酸血药浓度解读的模式,并将其应用于临床实践。方法: 临床药师依据丙戊酸血药浓度监测结果和患者病程建立决策树模型,应用决策树模型对血药浓度作解读,必要时应用群体药动学模型估算患者个体化给药剂量,辅助临床个体化用药。结果: 药师应用血药浓度决策树模型提出个体化给药建议,临床医师接受了药师建议并调整抗癫痫治疗方案,患者癫痫发作得到良好控制。结论:基于决策树模型的丙戊酸血药浓度解读模式可协助医师个体化用药。     

1例慢性肾功能不全患者个体化抗栓药物治疗实践

目的: 探讨临床药师在慢性肾功能不全患者个体化应用抗栓药物治疗中的作用。方法: 回顾性分析临床药师参与1例慢性肾功能不全患者个体化抗栓药物治疗的案例。结果: 临床药师依据阿司匹林及依诺肝素药动学及药效学特征分析患者慢性肾衰竭及皮肤血肿形成原因,参与抗血栓治疗方案的调整,并为患者提供药学监护和用药教育。结论: 以关注特殊人群个体化用药,保证临床疗效,避免不良反应发生,保证患者用药合理、安全、有效、经济,可作为临床药师药学服务的切入点。     

耐碳青霉烯类-炎克雷伯菌肺部感染伴肾清除率增加患者的药学监护

目的: 探讨临床药师参与耐碳青霉烯类肺炎克雷伯菌肺炎伴肾清除率增加患者的药学监护模式。方法: 临床药师参与医院获得性肺炎患者的治疗,先以经验治疗为主,以万古霉素血药浓度监测为突破口,运用药学知识,分析血药浓度低的原因。患者肺泡灌洗液培养结果为耐碳青霉烯类肺炎克雷伯菌,根据药敏和抗菌药物的药动/药效学（PK/PD）特性选择替加环素和头孢哌酮舒巴坦抗感染治疗。结果: 患者感染有效控制。结论: 临床药师积极参与临床治疗过程中,利用治疗药物浓度监测手段为临床提供决策依据,不失为临床药师参与患者药学监护的一种可行的工作模式。     

1例肾细胞癌服用舒尼替尼患者的药学监护

目的: 临床药师通过对1例肾细胞癌术后服用舒尼替尼患者的药学服务,为临床合理用药提供参考。方法: 患者服用舒尼替尼出现高血压、皮肤黄染、纳差等药物不良反应,临床药师通过查阅文献,掌握舒尼替尼的药理作用、药代动力学、不良反应以及应采取的防范措施,参与患者的治疗过程,根据患者肾功能状态与临床医师共同制订合理的治疗方案,并对患者进行用药监护和干预。在对舒尼替尼用药剂量进行调整后,患者未再出现严重不良反应,胸腔积液处理和抗骨转移治疗过程顺利,患者耐受性与依从性好。 结果: 在临床药师积极的监护和干预下,患者药物不良反应得到控制,临床症状改善,配合临床医师顺利完成了本次治疗。结论:临床药师通过对患者的药学监护与干预,与临床医生协作,可以提高患者治疗依从性,协助临床避免不良事件的发生,使临床用药更加规范、合理。     

基于群体药动学模型的万古霉素个体化给药软件研制及应用

目的：研发基于建立的成人和老年群体药动学（population pharmacokinetics, PPK）模型的万古霉素（vancomycin, VCM）个体化给药软件。方法：根据已建立的成人和老年VCM的PPK模型信息,运用MyEclipse、SQL Server、JRE等工具软件研发VCM给药软件。软件开发方案包括需求分析,概要设计,详细设计,软件编码,软件测试以及软件维护和二次开发。结果：研制的VCM给药软件可实现感染患者信息输入和管理,软件通过接口调用非线性混合效应模型（NONMEM）软件,不仅能预测多种具体VCM给药方案下的血药浓度,供临床医师制定初始用药方案参考,而且能结合已有的血药浓度监测信息和贝叶斯反馈法更精准地预测血药浓度,辅助临床医师进一步优化给药方案。软件应用于VCM血药浓度解读,药师向临床做出剂量调整建议。采纳建议组患者复查的血药浓度均达到目标血药浓度范围。结论：本研究基于VCM的PPK模型研制的给药软件能快速方便地辅助成人和老年感染患者VCM的个体化给药。     

一例脑出血、肝硬化失代偿期合并肺炎病人的抗感染治疗策略分析

目的: 探讨肝功能不全合并严重感染的危重患者抗菌药物选择策略,为临床合理用药提供参考。方法: 通过一例脑出血、肝硬化失代偿合并肺炎病人抗感染治疗的案例,分析在肝功能严重受损时抗菌药物治疗方案的调整,制定适合的个体化给药方案。结果: 临床药师对严重肝功能受损患者的抗菌药物应用开展全程化的药学监护,针对患者病程中不同阶段存在的不同致病菌,对抗感染治疗方案进行调整,使患者肺部感染得到有效控制。结论: 临床药师在临床实践中,关注肝功能不全患者的抗菌药物选择并进行药学监护,发挥药学专业优势,可以预防和减少不良反应的发生,改善患者预后。     

1例误诊为中间葡萄球菌肺部感染的药学监护

目的: 临床药师通过对1例误诊为甲氧西林耐药中间葡萄球菌肺部感染患者的药学监护,为临床合理用药提供参考。方法: 通过判断是否存在感染及感染的程度、判断可能的病原体、评估可能病原体的耐药情况、经验治疗、目标治疗以及用药后不良反应监测和用药交代等6个方面进行分析,对痰培养及药敏结果为甲氧西林耐药中间葡萄球菌患者进行药学会诊和监护。结果: 评估和再次培养均提示可能为多药耐药鲍曼不动杆菌,通过调整给药方案,患者症状和实验室指标得到改善,并且无药物不良反应发生。结论: 临床药师参与患者药学监护不但要具备扎实的药学专业知识,同时还应掌握相关的临床诊断和检验分析能力,才能更好地为临床提供帮助和指导。     

临床药师基于CYP2C19基因检测指导氯吡格雷个体化用药及其疗效评价

目的:探讨临床药师利用CYP2C19基因多态性检测指导患者氯吡格雷个体化用药的意义,并进一步讨论中慢代谢型患者不同治疗方案之间疗效差异。方法:选取本院2016年11月至2017年12月,根据入排标准进行CYP2C19基因检测的患者,临床药师根据基因类型为患者制订个体化用药建议。对于快代谢型患者,建议继续使用氯吡格雷治疗;对于中慢代谢型患者,建议换用其他抗血小板药物治疗。出院12个月后对其进行随访,对比接受临床药师建议换用其他抗血小板药物组和未接受临床药师建议维持原方案使用氯吡格雷组,两组之间疗效是否有差异。结果:在符合纳入和排除标准的200例患者中,基因检测结果显示,快代谢型患者83例,占41.50%;中代谢型患者74例,占37.00%;慢代谢型患者43例,占21.50%。临床药师根据基因检测结果,对患者制订个体化抗血小板治疗用药建议,200例患者中有124例患者采纳临床药师建议,总体采纳率为62.00%。其中,快代谢型患者临床药师意见均被采纳,而中慢代谢型患者临床药师意见采纳率仅为35.04%。12个月之后对117例中慢代谢型患者进行随访,失访23例,最终随访的接受临床药师建议换用其他抗血小板药物组（n=32）与维持原方案使用氯吡格雷组（n=62）,两组之间不良心脑血管事件复发率无统计学差异（P＞0.05）。结论:临床药师基于CYP2C19基因检测可以指导氯吡格雷个体化用药;对于中慢代谢型患者,替换其他抗血小板药物治疗并未降低不良心脑血管事件复发风险。     

临床药师参与长期饮酒重症患者镇痛镇静药物治疗1例

目的: 探讨长期饮酒重症患者镇痛镇静药物的合理选用。方法: 针对1例长期饮酒重症患者镇痛镇静药物治疗情况,临床药师从药物作用机制角度探讨分析长期饮酒重症患者镇痛镇静药物的选择。结果: 从作用机制上,苯二氮卓类药更适合长期饮酒重症患者的镇静治疗。结论: 临床药师参与药物治疗,协助医师优化治疗方案,可提高临床药物治疗疗效和安全性。     

临床药师参与诊断或发现药品不良事件的典型病例分析

目的: 探讨临床药师基于药品不良事件开展临床药学服务的方式。方法: 通过典型案例分析,介绍临床药师从不同的角度识别药物不良事件,协助医生制订合理、有效的治疗方案。结果: 临床药师可通过采集用药史、关注药物相互作用、监测血药浓度及检索国内外文献等方面鉴别药物不良事件。结论: 临床药师应积极参与到临床医疗实践中,提高专业水平,及时为临床医疗提供科学有效的参考依据,使临床药师在临床合理治疗,提高疗效,保障安全和促进医患和谐的实践中发挥作用和体现价值。     

临床药师在肾内科的药学监护与实践

目的: 探讨临床药师参与肾内科临床合理用药的工作内容，促进临床合理用药。方法: 临床药师通过医师、护士、患者三方面开展药学服务，对重点患者提供药学监护。结果: 通过在肾内科开展的药学服务实践与用药监护，提高了患者的用药依从性，促进了药师融入医疗团队。结论: 临床药师要发挥药学专长，在实践中强化临床思维，不断提高专业能力，为肾内科医护患提供安全、有效、满意的药学服务。     

一例血凝酶制剂致低纤维蛋白原血症患者的药学监护

目的: 探讨蛇毒血凝酶制剂在肝硬化患者应用中的药学监护。方法: 临床药师参与一例肝硬化伴低纤维蛋白原血症患者的治疗，根据国家药品不良反应监测中心的评价标准进行药学评价，判断为蛇毒血凝酶制剂所致不良反应，建议避免使用相关药物并对该患者进行药学监护。结果: 临床药师利用专业知识提供合理化用药建议，被临床医生接纳，及时有效地处理药物不良反应，使患者得到有效治疗后顺利出院。结论: 临床药师参与肝硬化患者的治疗过程，开展药学服务，可提供合理、有效的用药建议以确保患者用药安全。     

临床药师在他汀类药物引起的横纹肌溶解症中的药学服务

目的：探索临床药师在他汀类药物引起的横纹肌溶解症（rhabdomyolysis）中的药学服务。方法：临床药师参与3例他汀类药物引起的横纹肌溶解症治疗的案例，分析并总结临床药师在其中的药学服务方式。结果：临床药师对他汀类药物引起的横纹肌溶解症进行监护与分析，并进行关联性评价，分析其高危因素，并提供相应的药学服务。结论：临床药师可在他汀类药物引起的横纹肌溶解症的关联性评价，关注高危因素，提供用药教育等切入点为临床提供药学服务。     

临床药师干预对抗肿瘤药物临床试验方案偏离的影响

目的: 探讨临床药师加入抗肿瘤药物临床试验后对方案偏离发生率的影响。方法: 选取江苏省肿瘤医院2011年9月至2013年2月参与抗肿瘤药物临床试验的受试者,分为未干预组和干预组。未干预组为2011年9月至2012年5月在研的受试者,干预组为2012年6月至2013年2月在研的受试者,分别统计两组受试者临床试验方案偏离发生的种类及发生率,观察临床药师干预对临床试验方案偏离的影响。结果: 未干预组与干预组受试者方案偏离发生率之间的差异具有统计学意义(61.3% vs 43.9%,P<0.05),两组之间严重方案偏离发生率的差异也具有统计学意义(37.3% vs 19.7%, P<0.05)。结论: 临床药师参与抗肿瘤药物临床试验,可降低受试者方案偏离的发生率,为临床药师在肿瘤内科开展工作提供了新的契机。     

药学监护研究进展

21 世纪药师的基本任务就是实施药学监护,它是满足社会需要、医生需要和患者需要的必然产物。药学监护要求药师对其所进行的药物治疗负直接责任, 因此全面理解和提高药师提供药学监护的意识非常关键。本文重点论述了药学监护的内涵和临床应用, 并对其发展前景做出展望。