1例腹膜透析相关性腹膜炎的药学监护

目的: 探讨临床药师参与腹膜透析相关性感染治疗和开展药学监护的方法。方法: 通过参与l例腹膜透析相关性腹膜炎患者的药物治疗经过,临床药师参与临床治疗,提供合理性建议;并对患者进行药学监护。结果: 该患者腹膜透析相关性腹膜炎得到有效控制,好转出院。结论:临床药师深入临床直接面向患者提供药学服务,在患者用药指导及药学监护中发挥了重要作用。     

1例慢性肾功能不全患者个体化抗栓药物治疗实践

目的: 探讨临床药师在慢性肾功能不全患者个体化应用抗栓药物治疗中的作用。方法: 回顾性分析临床药师参与1例慢性肾功能不全患者个体化抗栓药物治疗的案例。结果: 临床药师依据阿司匹林及依诺肝素药动学及药效学特征分析患者慢性肾衰竭及皮肤血肿形成原因,参与抗血栓治疗方案的调整,并为患者提供药学监护和用药教育。结论: 以关注特殊人群个体化用药,保证临床疗效,避免不良反应发生,保证患者用药合理、安全、有效、经济,可作为临床药师药学服务的切入点。     

前交叉韧带重建术后患者感染治疗方案的选择与个体化用药的思考

目的:探讨临床药师在前交叉韧带重建术后感染患者个体化药物治疗方案中的作用,为临床合理用药提供参考。方法: 临床药师参与前交叉韧带重建术后感染患者的药物治疗,根据患者情况,协助医师制订初始抗感染及结合万古霉素血药浓度监测和群体药动学模型拟合,进行个体化治疗方案的调整,对患者用药全程进行药学监护,评价药物治疗效果。结果: 临床药师及时根据血药浓度监测结果,给出医师换药的建议,治疗效果佳。结论:临床药师通过参与前交叉韧带重建术后患者感染的治疗过程,为患者制定个体化的用药方案,保证了患者用药的安全、有效、合理。     

一例脑出血、肝硬化失代偿期合并肺炎病人的抗感染治疗策略分析

目的: 探讨肝功能不全合并严重感染的危重患者抗菌药物选择策略,为临床合理用药提供参考。方法: 通过一例脑出血、肝硬化失代偿合并肺炎病人抗感染治疗的案例,分析在肝功能严重受损时抗菌药物治疗方案的调整,制定适合的个体化给药方案。结果: 临床药师对严重肝功能受损患者的抗菌药物应用开展全程化的药学监护,针对患者病程中不同阶段存在的不同致病菌,对抗感染治疗方案进行调整,使患者肺部感染得到有效控制。结论: 临床药师在临床实践中,关注肝功能不全患者的抗菌药物选择并进行药学监护,发挥药学专业优势,可以预防和减少不良反应的发生,改善患者预后。     

临床药师在肾内科的药学监护与实践

目的: 探讨临床药师参与肾内科临床合理用药的工作内容，促进临床合理用药。方法: 临床药师通过医师、护士、患者三方面开展药学服务，对重点患者提供药学监护。结果: 通过在肾内科开展的药学服务实践与用药监护，提高了患者的用药依从性，促进了药师融入医疗团队。结论: 临床药师要发挥药学专长，在实践中强化临床思维，不断提高专业能力，为肾内科医护患提供安全、有效、满意的药学服务。     

1例伴有癫痫症状的毒鼠强中毒患者药学监护

目的: 通过参与1例伴有癫痫症状的毒鼠强中毒患者治疗过程,探讨临床药师如何在临床治疗中发挥作用。方法: 临床药师在1例伴有癫痫症状的毒鼠强中毒患者治疗过程中,参与会诊、进行治疗药物监测 (TDM)、根据监测结果与临床医师共同制订治疗方案,监护患者用药全过程,针对患者病情变化调整药物治疗。结果: 临床药师分析患者抗癫痫药物治疗全过程,提出合理的建议,并被临床医生采纳,真正做到治疗个体化,使患者治愈出院。结论:临床药师参与临床治疗过程,进行药学监护,优化药物治疗方案,使患者获得优良的药学服务。     

1例肾细胞癌服用舒尼替尼患者的药学监护

目的: 临床药师通过对1例肾细胞癌术后服用舒尼替尼患者的药学服务,为临床合理用药提供参考。方法: 患者服用舒尼替尼出现高血压、皮肤黄染、纳差等药物不良反应,临床药师通过查阅文献,掌握舒尼替尼的药理作用、药代动力学、不良反应以及应采取的防范措施,参与患者的治疗过程,根据患者肾功能状态与临床医师共同制订合理的治疗方案,并对患者进行用药监护和干预。在对舒尼替尼用药剂量进行调整后,患者未再出现严重不良反应,胸腔积液处理和抗骨转移治疗过程顺利,患者耐受性与依从性好。 结果: 在临床药师积极的监护和干预下,患者药物不良反应得到控制,临床症状改善,配合临床医师顺利完成了本次治疗。结论:临床药师通过对患者的药学监护与干预,与临床医生协作,可以提高患者治疗依从性,协助临床避免不良事件的发生,使临床用药更加规范、合理。     

1例误诊为中间葡萄球菌肺部感染的药学监护

目的: 临床药师通过对1例误诊为甲氧西林耐药中间葡萄球菌肺部感染患者的药学监护,为临床合理用药提供参考。方法: 通过判断是否存在感染及感染的程度、判断可能的病原体、评估可能病原体的耐药情况、经验治疗、目标治疗以及用药后不良反应监测和用药交代等6个方面进行分析,对痰培养及药敏结果为甲氧西林耐药中间葡萄球菌患者进行药学会诊和监护。结果: 评估和再次培养均提示可能为多药耐药鲍曼不动杆菌,通过调整给药方案,患者症状和实验室指标得到改善,并且无药物不良反应发生。结论: 临床药师参与患者药学监护不但要具备扎实的药学专业知识,同时还应掌握相关的临床诊断和检验分析能力,才能更好地为临床提供帮助和指导。     

耐碳青霉烯类-炎克雷伯菌肺部感染伴肾清除率增加患者的药学监护

目的: 探讨临床药师参与耐碳青霉烯类肺炎克雷伯菌肺炎伴肾清除率增加患者的药学监护模式。方法: 临床药师参与医院获得性肺炎患者的治疗,先以经验治疗为主,以万古霉素血药浓度监测为突破口,运用药学知识,分析血药浓度低的原因。患者肺泡灌洗液培养结果为耐碳青霉烯类肺炎克雷伯菌,根据药敏和抗菌药物的药动/药效学（PK/PD）特性选择替加环素和头孢哌酮舒巴坦抗感染治疗。结果: 患者感染有效控制。结论: 临床药师积极参与临床治疗过程中,利用治疗药物浓度监测手段为临床提供决策依据,不失为临床药师参与患者药学监护的一种可行的工作模式。     

临床药师在他汀类药物引起的横纹肌溶解症中的药学服务

目的：探索临床药师在他汀类药物引起的横纹肌溶解症（rhabdomyolysis）中的药学服务。方法：临床药师参与3例他汀类药物引起的横纹肌溶解症治疗的案例，分析并总结临床药师在其中的药学服务方式。结果：临床药师对他汀类药物引起的横纹肌溶解症进行监护与分析，并进行关联性评价，分析其高危因素，并提供相应的药学服务。结论：临床药师可在他汀类药物引起的横纹肌溶解症的关联性评价，关注高危因素，提供用药教育等切入点为临床提供药学服务。     

临床药师基于CYP2C19基因检测指导氯吡格雷个体化用药及其疗效评价

目的:探讨临床药师利用CYP2C19基因多态性检测指导患者氯吡格雷个体化用药的意义,并进一步讨论中慢代谢型患者不同治疗方案之间疗效差异。方法:选取本院2016年11月至2017年12月,根据入排标准进行CYP2C19基因检测的患者,临床药师根据基因类型为患者制订个体化用药建议。对于快代谢型患者,建议继续使用氯吡格雷治疗;对于中慢代谢型患者,建议换用其他抗血小板药物治疗。出院12个月后对其进行随访,对比接受临床药师建议换用其他抗血小板药物组和未接受临床药师建议维持原方案使用氯吡格雷组,两组之间疗效是否有差异。结果:在符合纳入和排除标准的200例患者中,基因检测结果显示,快代谢型患者83例,占41.50%;中代谢型患者74例,占37.00%;慢代谢型患者43例,占21.50%。临床药师根据基因检测结果,对患者制订个体化抗血小板治疗用药建议,200例患者中有124例患者采纳临床药师建议,总体采纳率为62.00%。其中,快代谢型患者临床药师意见均被采纳,而中慢代谢型患者临床药师意见采纳率仅为35.04%。12个月之后对117例中慢代谢型患者进行随访,失访23例,最终随访的接受临床药师建议换用其他抗血小板药物组（n=32）与维持原方案使用氯吡格雷组（n=62）,两组之间不良心脑血管事件复发率无统计学差异（P＞0.05）。结论:临床药师基于CYP2C19基因检测可以指导氯吡格雷个体化用药;对于中慢代谢型患者,替换其他抗血小板药物治疗并未降低不良心脑血管事件复发风险。     

临床药师参与慢性阻塞性肺病急性加重期患者治疗的实践

临床药师参与临床查房及患者治疗全过程,针对患者情况制定药学监护的具体方案。通过实施药学监护,可明显提高慢性阻塞性肺病(COPD)患者用药的安全性、有效性,改善患者预后,这同时也是提升临床药师药学专业技能和自身工作价值得到体现的必由之路。     

四种钆对比剂不良反应相关因素分析及处理方式

目的: 探讨四种钆对比剂临床应用中的不良反应（ADR）相关因素及最佳处理方式。方法: 通过比较对比剂特性、患者体质、诊疗类型、对比剂应用情况、增强前基础用药史及发生ADR情况（钆对比剂渗透压、注射后血液中存在形式、排泄途径；患者的年龄、性别、用药剂量、推注方式、增强时间、增强部位；ADR反应时间、严重程度、治疗后转归），综合分析对比剂不良反应发生相关因素，总结对比剂所致急性、晚发性及超晚发性ADR发生率、发生特点及相应临床处理方法。结果: 患者的年龄、注射流速、增强前基础用药、扫描部位是钆对比剂ADR的独立危险因素；线性离子型对比剂发生ADR最高；各系统症状及不同级别ADR严格对症处理；各个系统中均以急性皮肤症状最常见，无需特殊处理痊愈率较高，晚发性或超晚发性患者需给予抗组胺类或糖皮质激素药物治疗；我院随访4年内应用多次大剂量对比剂增强患者均未发现肾源性系统性纤维化（NSF）及齿状核、双肺、胸膜等部位钆沉积征象。结论: 环状对比剂相对发生ADR较少；患者增强前有基础用药史（糖尿病、变应性鼻炎、肿瘤病史）、增强时采取大剂量缓慢推注的体质量轻的中年门诊患者发生急性轻度ADR最高；影像科医务工作者应熟练掌握合理ADR的处理方法，合理使用对比剂能够有效的降低不良反应发生率。     

药品不良反应及安全用药知识在某三甲医院三类医务人员中认知度研究

目的: 研究了解医师、护师、药师三类医务人员对药品不良反应(ADR)以及安全用药相关知识的认知情况,为ADR及临床安全用药监测的深入开展提供参考。方法: 利用网上药学问卷调查平台对皖南地区某大型三级甲等医院45个临床科室的医务人员(医师、护师、药师)的ADR以及安全用药相关知识进行网上调查,数据由平台自动导出Excel表格,使用SPSS 19.0 软件进行统计分析。结果: 通过调查平台,获取有效调查问卷575份,医务人员对ADR和安全用药知识的平均知晓率为 83.0%,对ADR上报流程平均知晓率为 83.4%。三类医务人员(医生、护师、药师)对于“什么是ADR”、“用药错误的含义”等基本概念的知晓程度较高,回答无明显差异 (P>0.05)。对于“药品不良反应/不良反应事件(ADR/ADE)”、“用药错误”的判断,回答存在显著差异 (P<0.001),医师、护师的知晓程度低于药师。对于“用药后出现ADR的应对措施”、“ADR必须填写的项目”等问题,三类医务人员(医生、护师、药师)问题差异无统计学意义(P>0.05),但对于“ADR上报期限”等的回答有显著差异(P<0.001),药师的知晓率高于医师、护师。结论: 综合分析该院三类医务人员对ADR和安全用药基本知识掌握总体较好,但对于ADR与ADE、用药错误等概念之间差别存在混淆。应以多种形式对医务人员的ADR和安全用药相关知识进行培训、教育,提高医务人员对ADR/ADE、用药错误等的判断能力,加强ADR监测水平和上报意识,提升合理用药水平,保障患者用药安全。     

恩替卡韦联合微生态制剂治疗乙肝肝硬化患者的临床疗效研究

目的: 观察恩替卡韦联合双歧三联活菌胶囊治疗乙型病毒性肝炎致肝硬化患者的临床应用效果。方法: 将2014年7月至2017年1月于宁波市第二医院肝病科收治的乙型肝炎病毒感染致肝硬化患者160例,按照随机数字表法分成对照组以及观察组,各80例。两组均予保肝基础治疗及恩替卡韦0.5 mg/次/d口服抗病毒治疗,观察组在此基础上加用双歧三联活菌胶囊一日2次,2~4粒/次。两组均持续治疗6个月,期间观察两组患者的临床表现、肝脏B超及肝功能、肝纤维4项、内毒素、外周血T细胞亚群水平。结果: 观察组及对照组治疗前后,丙氨酸转氨酶（ALT）、天冬氨酸转氨酶（AST）、总胆红素（TBIL）、血氨及内毒素、肝纤维化及免疫反应指标、门静脉内径及脾脏厚度均有显著改善,差异有统计学意义（P＜0.05）,而且观察组指标的改善情况优于对照组,差异有统计学意义（P＜0.05）,但两组并发症发生情况比较差异无统计学意义。结论: 恩替卡韦联合双歧三联活菌胶囊治疗能改善乙肝肝硬化患者肠道稳态,有效改善肝脏功能,减缓肝脏纤维化,临床效果显著。     

药物相互作用对华法林抗凝强度的影响分析

目的:通过对本院华法林的使用情况进行调查分析,为临床合理应用提供参考。方法: 采用回顾性分析法,应用临床药师工作平台,调取本院2016年11月至2017年2月使用华法林医嘱。对患者一般情况、疾病诊断、华法林用药情况、联合用药物情况及国际标准化比值（INR）等进行统计分析。 结果: 本次调查共纳入200例患者,其中男性占53%,女性占47%,平均年龄（55.28±13.56）岁。住院期间使用华法林,平均INR值达目标范围的比率仅为21%,平均用药剂量为（2.62±0.60）mg。分析INR值＜2的患者中,合并有1种以上降低INR值药物,占66.92%,在INR值＞3的患者中,合并有1种以上增高INR值药物,占80%,表明在INR值未达标患者中合并有影响华法林疗效的药物所占的比率很高。结论:华法林抗凝强度达目标值的比率很低,在未达标患者中药物相互作用影响比例大,临床药师应利用专业优势,进行个体化指导用药,保障患者用药安全。