人因失误根原因分析方法与应用

人因失误是复杂人机系统失效和事故的最重要的根源之一。章介绍了人因失误根原因分析方法的基本步骤，描述了人因事件的基本故障模式和屏障分析以及人因失误的根本原因分析的实施程序；并在此基础上提出了以安全管理与教育和实体屏障并重的多重防御体系来预防人因事件，并以衡阳纺织机械厂一个人因事件示例。     

人因失误原因因素控制模型及屏障分析

就复杂技术系统中可能出现的人因失误在宏观层次上做了探讨,并对造成人因失误的原因因素进行了分析.从个体层、班组层、组织层3个层次分析人因失误的原因因素,建立了人因失误原因因素控制模型.基于此模型对研究的系统进行屏障分析,建立了屏障分析层次模型.     

反应堆运行中人因失误的研究

以高通量工程试验堆（ＨＦＥＴＲ） 事故事件库为依据,参考核电厂典型人因失误的研究结果,讨论人因失误在异常事件中的存在方式和失误模式,分析人因失误的发生机理、总结反应堆异常事件中人因失误的原因分布种类和时间分布频度,指出核工业在现阶段需要注意的人因失误中的一些问题。     

基于CREAM的数据处理外包录入人因失误分析研究

本文以中国接包方企业承接服务外包(BPO,Business Process Outsourcing)业务中“数据处理业务”录入人员为研究对象,对录入人因失误进行分析研究.基于CREAM追溯法,建立数据处理业务录入人因失误分析模型,提出适用于数据处理业务人因失误事件分析的追溯表及追溯框架.并以某数据处理企业中存在的疏忽、规则及漏录3种典型人因失误进行了分析.深入探讨录入人因失误其内在诱因和内在联系,对于接包方企业制订对策预防人误的频繁发生具有重要意义,为改善录入人员的可靠性提供了依据.     

基于CREAM的数据处理外包录人人因失误分析研究

本文以中国接包方企业承接服务外包（BPO,Business Process Outsourcing）业务中“数据处理业务”录入人员为研究对象,对录入人因失误进行分析研究。基于CREAM追溯法,建立数据处理业务录入人因失误分析模型,提出适用于数据处理业务人因失误事件分析的追溯表及追溯框架。并以某数据处理企业中存在的疏忽、规则及漏录3种典型人因失误进行了分析。深入探讨录入人因失误其内在诱因和内在联系,对于接包方企业制订对策预防人误的频繁发生具有重要意义,为改善录入人员的可靠性提供了依据。     

核电厂人因可靠性量化分析与应用

人因可靠性量化分析在于为概率安全评价提供量化结论并找出系统的薄弱环节.事故后人因事件的失误概率由不可恢复的认知失误概率P1、不响应概率P2与实施应急规程的关键操作动作的失误概率P3构成.采用THERP与HCR相结合的方法,分别对P1、P2和P3进行量化,在量化分析程序中给出了具体的时间分割方法与参数选取准则,并举例说明.     

组织人因失误分析

工业生产中，人因失误已成为最主要的事故源之一。人因失误研究越来越受到重视，研究方向已从个体失误向组织人误发展。文章论述了组织人因失误产生的过程，辨识出组织人因失误行为形成因子(PSFs)并归纳成为组织人因失误的4大类12组原因因素，提出了预防组织人因失误的基本对策。     

工业系统监控作业中的人因失误研究综述

目的 对工业系统监控作业中的人因失误相关研究进行梳理和分析,以了解其研究现状及发展趋势。方法 通过文献研究法,梳理并界定人因失误的概念,归纳出人因失误的性质与特征。通过对监控作业的演变研究,总结出目前工业系统数字化监控作业的人因特征。从核电、航空、轨道交通、电力系统等行业出发,分析监控作业人员的认知行为模型,探究人因失误产生机制,梳理人因失误辨识方法,分析其在工业系统监控作业中的适用性,识别监控作业中人因失误的影响因素。结论 随着数字化监控界面的发展及作业情境的变化,监控作业人员的认知过程和行为响应方式都发生了改变,需要不断丰富人因失误理论,探究人因失误机理,为工业系统监控作业中人因失误管控提供理论依据。     

数据挖掘在医疗器械人因事件分析中的应用

将数据挖掘技术应用于医疗器械人因事件的灰色关联分析中,通过分析现有医疗器械不良事件汇报系统中的数据,获取不同类型人误对人因事件的关联影响.提出了应用数据挖掘的具体分析和操作流程,同时以医用泵的人因事件分析为实例,定量分析了医用泵人因事件的原因因素和人误,以及人因事件后果和人误之间的关联程度,以便对医疗器械人因事件的整个发展过程进行定量化的分析.     

医疗人因失误因素的提取与智能辨识

针对目前人因失误因素研究在开发初期对医疗作业特征的考虑较少、提取角度以人的生理心理为主等的问题,基于实际医疗人因失误案例从作业流程角度提出了医疗人因失误因素提取方法。针对人因失误因素提取对分析者专业背景要求较高、分析所需时间较长等问题,根据医疗人因失误中各变量的特点选择支持向量机理论提出了一种从失误内容中辨识出医疗人因失误因素的技术。研究结果表明,通过上述研究明确了医疗中可能存在的12种人因失误因素,并提出了具有较高分类准确率的医疗人因失误因素辨识技术。研究成果不仅补充与完善了人因失误因素研究在医疗领域的基础方法与数据,且将智能算法初探性地应用在了医疗人因失误研究领域。     

人因失误的管理对策分析

文章首先对人因失误导致事故及伤害的过程进行了深入系统的分析,在此基础上分析了人因失误的成因,针对组织失误和人机系统不同阶段可能发生的人误提出了管理对策。     

医疗人因失误分析技术研究综述

针对目前医疗人因失误发生频率高、失误防范效果差等一系列问题,从医疗人因失误的研究角度、失误分析方法、失误类型、失误因素以及作业流程优化等方面概览了医疗人因失误分析技术的研究现状、存在的问题与发展动态,并通过对文献的深度剖析与总结提出针对医疗行业进一步开发医疗人因失误分析技术的必要性与具体的开发方向。     

道路交通事故的人因失误分析

人因失误是道路交通事故最主要的原因因素，通过构建驾驶员认知响应模型．从人-机-环境系统分析的角度，对道路交通事故中驾驶员、交通安全管理、车辆和道路环境的人因失误因素进行了分析和探讨，并提出相应的对策.     

应激情景下数字化系统操纵员认知行为失误分析

人在应激情景下的认知行为特点是第二代人因可靠性分析方法(HRA)的重点研究领域.应激因子是许多人因可靠性分析模型重点考虑的行为形成因子(PSFs)之一.本文提出基于认知资源理论的应激因子作用模型作为统一的分析框架,初步探讨了应激因子对人的认知行为失误的作用机制.运用该模型从认知资源的角度分析了数字化主控室的新特征可能导致的人因失误.     

汽车变速箱总成装配中的人因失误可控性研究

本文在各种人因失误分类的基础上,对各类人因失误进行了可控性研究,给出了人因失误可控性评价指标体系及量化评价方法。在此基础上,对汽车变速箱总成装配过程中3种典型人因失误的可控性进行了研究,研究指出：汽车变速箱总成装配过程中,卡环漏装、同步环漏装和漏注润滑油这3种人因失误均属于可控性人因失误,并针对这3种人误的可控性进行量化评价,结果表明：这3种人因失误都超出综合评价指标下限,需要对其进行控制,且控制的先后顺序依次为：卡环漏装、同步环漏装和漏注润滑油。     

人误模式、影响与严重度分析方法

人因失误已成为复杂系统最主要的事故源之一，而人误分析技术存在着缺乏一致性和使用困难等问题。本文将故障模式，影响与严重度分析方法进行人因特征化改造，提出人误模式，影响与严重度分析方法，规范化地分析人因失误的故障模式与影响，根本原因及严重度和相应的人因失误防范策略。     

基于ACT-R模型的汽车冷媒加注工序人因防错研究

为了对汽车装配中冷媒加注工序进行有效的人因防错设计,应用ACT-R认知模型分析操作行为的人因失误。对汽车冷媒加注操作进行ACT-R认知行为建模,并运用CogTool软件仿真,得出空调类型与车型不匹配的错误和管路辨识错误是冷媒加注工序中的主要人因失误,验证了ACT-R认知模型应用到冷媒加注操作人因失误分析的有效性。并结合防错设计的消除、检测、替代、简化、减少等思路,对冷媒加注生产工序进行了人因防错设计。企业的反馈评价说明了本防错设计的可行性和有效性。     

核电厂HRA定性评价及应用

核电厂人的可靠性分析(HRA：Human Reliability Analysis)定性评价的目的是在定性分析的基础上,确定HRA边界条件和引入HRA模型的人因事件的数量,使得HRA的量化分析得以实施。定性评价的基本原则是确定边界假设条件,辨识出所有对安全和运行具有显著影响的人因事件序列。本文以某压水堆核电厂蒸汽传热管破裂(SGTR)为具体实例,详细分析了HRA定性评价过程,确定了分析始发事件题头的基本方法,为核电厂HRA的具体实施提供了理论指导和实践说明。     

基于改进成功拟然指数法的管制员调配飞行冲突的人因失误概率研究

目的为了研究管制员在调配飞行冲突时的人因失误的可能性,探究造成其人因失误的行为形成因子(Performance Shaping Factors,PSF),确定其在PSF影响下的人因失误概率。方法首先结合实际情况总结归纳了八种管制工作中可能出现的人因失误,并通过调查和计算得到每个人因失误的相对可靠度;应用认知可靠性与差错分析方法(Cognitive Reliability and Error Analysis Method,CREAM)提取并改进行为因子(PSF),并通过模糊层次分析法计算各个行为因子的归一化权重,然后计算得到SLIM中的成功似然指数(Success Likelihood Index,SLI);最后通过Delphi法确定端点概率值,进而求得管制员人因失误的概率。结果本文总结归纳得到了八种管制员人为失误,并采用德尔菲法(Delphi)与成功似然指数法(Success Likelihood Index Method,SLIM)相结合的方法分析管制员调配飞行冲突时的人因失误概率。结论本文应用改进的SILM方法定量与定性的计算了管制员调配飞行冲突时的人因失误概率,符合实际情况,在目前管制员人因失误研究缺乏数据和模型的情况下,具有一定指导意义。     

复杂人机系统人误分析技术研究

构建了反映复杂人机系统动态与潜在失误的人误分析基本框架,从组织、操纵员、设备与机器三个部分出发分析人误的形成及其相互关系.提出包含原因分析和因素分析两大模块的人误分析模型,在原因分析中着重分析组织失误的基本分类,通过对复杂系统中可能导致风险的潜在内部与外部人员行为形成因子研究,给出了动态条件下的人误风险指数计算方法,综合反映在特定条件下不同重要度的行为形成因子对系统风险的影响.