基于“医患同盟”预期的医疗保险费用支付方式改革研究

医疗保险费用支付方式改革被视为破解医疗保险改革难题的中心环节。本文通过对医疗保险覆盖下的医、患双方行为进行博弈分析,发现"医患同盟"成为必然,为避免危及医疗保险基金安全,应对医疗保险覆盖下的医药费用发生进行管制,费用支付的定额模式是必要的。但在建立反映医疗保险各方主体关系的委托代-理模型对这一模式进行分析后,本文发现其会通过对医生产生一个额外的风险而形成激励扭曲,医生因而会产生抑制自身的努力程度的冲动,进而影响医疗服务质量的提高。因此,政府应在积极加大财政补贴力度,通过医保机构向医生支付风险溢金以抵消激励扭曲的同时,积极探索建立在包括双向定价机制基础上各种机制基础上的新的医疗保险费用支付方式,才能切实发挥医疗保险的社会福利作用。     

延迟退休、个人账户调整与城镇职工医疗保险基金可持续运行

文章通过构建精算模型,从城镇职工医疗保险基金可持续运行的角度对不同延迟退休和个人账户调整方案及组合进行模拟评估。研究发现:现行制度下城镇职工医疗保险统筹基金面临支付风险,延迟退休仅能够在短期内缓解城镇职工医疗保险基金的支付压力;仅依靠延迟退休难以在长期内缓解城镇职工医疗保险基金的支付压力,运用"延迟退休+个人账户调整"的模式,即在延迟退休的基础上对个人账户进行调整,更有利于基金的长期稳定运行。在现行退休制度下,建议取消个人账户,将单位缴费和个人缴纳的费用计入统筹账户,城镇职工医疗保险基金的单位缴费率可以下调1%;在延迟退休政策势在必行的情况下,建议在男性和女性不同岁退休的基础上,取消个人账户,实现城镇职工医疗保险单位缴费率降低2%。这样既有利于基金的可持续运行,也可以保证基金的运行效率,更能加强城镇职工医疗保险制度的互助共济性。     

医保支付之限额付费方式——基于湖南蓝山、桑植两县的调查

医疗保险支付方式是医疗保险机构对医、患(参保人)的付费方式。支付方式改革是当今世界很多国家医改的核心与难题。湖南蓝山县和桑植县推行了限额付费方式改革,参合农民在乡镇卫生院看病就医,门诊、住院费用付费限额内如实自付,超额部分由新农合基金全额报销,同时,对卫生院实行诊疗人次费用、住院床日费用以及总费用控制,对医生实行绩效工资制。创造了有别于"全民免费医疗"的"全民限费医疗"新模式。推广这种新模式的路径是:明确医疗服务的享受主体、服务主体及范围,科学制定总额预付标准,完善监管机制,建立医疗服务与社会医疗保险二位一体的新体制等。     

综合性医院住院费用结算模式研究

目前在医疗保险管理中需要研究解决的问题非常多,也非常复杂。统筹基金的管理是医疗保险基金管理的关键。通过合理的住院医疗费用结算模式结算,有效的保证参保职工的基本医疗需求和基本医疗保险基金的收支基本平衡。使医疗保险工作健康稳定发展。     

城镇职工医保基金结余问题与基金费用给付模式协同研究——基于某省W区的实证研究

职工医保统筹基金的结余水平与基金所采取的费用给付模式息息相关,城镇职工医保费用给付运营模式决定着统筹基金的结余水平应当保持在什么样的水平。本文以审计人员特有的视角,利用大数据分析技术及审计成果将职工医保基金结余进一步细分为个人账户结余与统筹基金结余进行研究,通过审计研究成果与政策规定的冲突以及职工医保与城乡医保基金相互之间的比较,分析基金结余研究的关键因素,进而探讨医保统筹基金费用给付模式,并就现阶段我国执行现收现付制加弱积累制混合模式的历史原因及现实因素作进一步的深入分析,最后基于人口老龄化背景下缓解职工医保收支恶化趋势提出相应的对策与建议。     

社保经办机构医保基金支付结算风险及对策研究——以江门市为例

通过对江门市社保经办机构医保基金支付结算的相关政策进行分析,结合笔者的工作经验,梳理出医保基金支付结算过程中存在的相关风险,提出成立专职机构,加强内控建设;完善监管制度,加大稽核力度;利用信息技术,强化基金监管;畅通渠道,接受社会监督等防控措施,以期对江门市及其他地区医保基金支付结算风险防控提供参考。     

我国城镇基本医疗保险基金结余问题研究

本文对我国不同类型、不同地区城镇基本医疗保险基金结余现状进行了比较分析。研究结果表明,城镇职工医疗保险资金利用率较低,基金结余过高,存在经济落后地区向沿海发达地区的逆向再分配。城镇居民医疗保险基金利用率虽然有所提高,但是保障水平较低,未能有效分散风险。在此基础上,提出了厘清城镇职工医保基金不同职能,制定与各职能相匹配的结余标准,加强城镇居民医保基金结余率管理,实现属地参保等建议。     

基于医保支付方式改革的医疗卫生资源配置均衡化研究——以镇江市为例

目的:以镇江市医保支付方式改革为切入点,探索支付方式对于医疗卫生资源配置均衡化的杠杆调节作用。方法:选取镇江市两家三甲医院和四家社区医院为研究对象,调查和分析"总额预算下按人头点数法"卫生资源配置的作用。结果:"总额预算"支付方式具有确保医保基金收支平衡、引导居民就医行为、促进卫生资源向基层倾斜等政策性效果。结论:制定合理、科学的医保支付方式确有促进医疗卫生资源均衡化的作用,同时应强化预算总额当期控制,注重预算绩效评价,加强基层医疗能力建设,促进医保基金向社区预算投入。     

医保支付方式改革带给医院财务工作的思考

为实现"健康中国"的国家战略目标,逐步完善全民医保制度,着力保障人民基本医疗权益,建立健全完整的医疗保障体系,我国在医疗、医保和医药领域进行了"三医联动"的综合改革,尤其是近期陆续推行了城乡居民医保整合,实现医保跨省异地就医直接结算,深化基本医疗保险支付方式等一系列改革。医院在改革创新中不可避免地出现一些新的问题,随着医保人群的广覆盖和多种支付方式的推行,在方便医保患者就医,减轻医保患者负担的同时势必造成医院的垫付资金越来越多,这就对财务管理工作提出了更高的要求。文章简要介绍了我国医疗保险发展历史和现状,并从三个方面分析了医保支付方式对医院财务管理工作的影响进而提出了针对性的建议。     

提高医疗保险基金质效的分析

城镇居民基本医疗保险制度是我国社会保障体系的重要组成部分,是构建和谐社会、促进民本民生的一项重要措施。城镇居民基本医疗保险推行几年来,出现了较快速度、较大幅度的扩面增容,医保基金的征收、管理、支付等措施也随之不断规范和健全。国家多次下发关于医保基金监督文件,要求各地方建立健全基金监督体系,确保基金平稳运行,预防基金管理的各种风险。为进一步提升医疗保险基金安全、有效运行,笔者下面就提高医疗保险基金质效谈一点自己的想法。     

福建省基本医疗保险体系适应流动性的研究

福建省基本医疗保险体系在适应流动性方面还存在有待改进的地方,表现在参保(合)人的跨省流动的就医报销难、医保关系转移接续规定有不合理之处、流动参保(合)人用社会保障卡不顺畅。为此,通过建立跨省异地就医结算机制、在医疗保险关系转移时一并转移统筹基金、统一各统筹区及各医疗保险制度的社会保障卡,以促进福建基本医疗保险体系更好适应流动性的要求。     

浅谈如何加强医疗保险管理

在当今中国,医疗保险是当参保人因疾病、生育、负伤时,社会或者企业补偿一部分因以上原因带来的医疗费用,参保人再自行支付一部分数额的一种保险。这是中国社会保障体系的一个非常重要的组成部分。随着社会的发展,旧的医疗保险制度已经越来越不能适应新的市场形势和人们的需求,新的医疗保险改革应运而生,国家出台了医疗保险改革的政策,不仅关系到患者、医院的合法权益,还关系到社会公共利益,同时意味着医疗保险管理方式也要顺势进行相应地改革和完善,这给政府、医院提出了新的要求和挑战。本文通过对医疗保险管理现状的分析,提出加强医疗保险管理的新举措,希望能为医疗保险管理的改革尽一份力量,促进医疗保险管理工作的健康有序进行。     

总额支付制度变革对公立医院影响分析

广西等省区自2014年起实施以医保费用总额支付为主,其他支付方式为辅的混合支付制度的改革。支付制度改革对广西区内的公立医院产生了重大影响。研究在此支付方式变革下医疗服务运营情况,对优化与完善总额支付制度,提升公立医院的管理水平有重要意义。本文以某大型公立三甲医院为例,结合国内其他地区的情况进行了分析,发现以医保费用总额支付控制为主的制度改革,有力地控制了不合理医疗费用的增长,但是未能优化医院的收入结构,体现医护人员工作价值的手术收入和治疗收入等项目所占比重未能增加。基于此,本文从公立医院的视角,提出了相关建议。     

关于加强社会保险基金非现场监督的思考

随着社会保障覆盖范围的不断提高，参保人员不断增多，社会保险基金规模迅速扩大，涉及基金征收、支付、管理的部门增加，传统的现场监督方式已越来越难应对如此规模的参保人员和动辄亿元的资金流动形式。转变基金监管模式，利用信息化手段开展非现场监督已成为必然。文章阐明了加强社会保险基金非现场监督的重要意义，介绍了福建省开展社会保障基金非现场监督的实施情况、存在不足与困难，提出了保障基金安全完整、维护参保人权益必须加强社会保障基金非现场监督。     

试论中医医院特殊性对其医保支付方式选择的影响

中医药是中华民族的瑰宝,是我国医药卫生体系的特色和优势,是国家医药卫生事业的重要组成部分。作为中医药特色载体的中医医院与西医医院相比,既有共性特征,又有个性特征。但现行的医保支付制度设计中很少考虑到这些因素,给中医医院发展带来了一定的困难。因此,建议在医保支付制度设计中应充分考虑这些特殊因素,将基层中医院纳入医保按人头付费签约机构,在中医门诊服务中采取按病种付费方式,确定针对中医优势病种的特殊定价机制和支付政策等。     

微观经济个体参保行为对医疗费用支出的影响效应研究

本文根据2016年中国家庭追踪调查数据,运用面板数据回归方法和倾向得分匹配法(PSM)研究微观经济个体参保行为对医疗费用支出的影响。研究表明,城镇职工医疗保险参保行为显著提高了医疗总费用和自付费用,城乡居民医疗保险参保行为对降低医疗总费用和自付费用具有一定的积极作用,新农合参保行为显著降低了医疗总费用,对自付费用的降低具有一定的积极作用。运用PSM法解决内生性问题和消除选择性偏差后得到的净效应结果与上述发现基本一致。参保行为与医院等级的交互分析表明,选择社区诊所等基层诊疗机构就诊可显著降低医疗总费用和自付费用,选择综合医院就诊则显著提高医疗总费用和自付费用。此外,参保行为对医疗费用支出的影响具有个体和区域异质性。据此,建议增强基层医疗卫生服务能力,进一步提高统筹层次,推进公共卫生服务均等化。     

辽宁省新农村合作医疗存在的问题与对策研究

新农村合作医疗基金以集体或个人的方式统筹,政府支付医务人员和乡镇卫生机构的主要经费,保证该制度的实施。自2006年辽宁省农村试点新农村合作医疗制度以来,由于省财政投入配套资金扶持,2012年农民参保率已达96.73%左右,切实解决了农民就医问题。但也存在着农民参保"被自愿"的现象和政策宣传单一、专业设施和专业人才缺乏、医药费报销冗长繁琐等问题。新农村合作医疗制度是政府为了惠民、利民而建立的。应坚持自愿参与原则,采取多样化政策宣传形式,简化报销程序和健全管理机制,增强农民参保热情,让农民公平地享受医疗保险,提高农民身体健康水平。     

从“以收定支”到“以支定收”:论医疗保险筹资模式转变与可持续发展

以科学合理的基金管理达到基金收支平衡是实现基本医疗保险制度可持续发展的前提。我国基本医疗保险制度建立之初确立了"以收定支、收支平衡"的基金管理原则,但实践中存在待遇保障差异、地区间医疗保险基金收支不平衡等弊端。从筹资模式的特征,基本医疗保险的制度目标、制度需求、制度环境及技术条件等方面分析医疗保险基金管理的逻辑,发现"以收定支"在制度建立之初有其合理性,但当前随着全民医保目标的升级,筹资模式需要做出适应性调整,即从"以收定支"转变为"以支定收"。对此,本文建议,通过建立基本医保筹资的动态调整机制、统一的待遇清单制度及多层次医疗保障体系,完善和创新医疗保险的管理手段,调整基金管理方式等路径,推动基本医疗保险的可持续发展。     

城镇职工基本医疗保险的健康绩效研究——基于CHNS数据

本文使用中国健康营养调查(CHNS)2009年和2011年的数据,选定短期健康状况评价指标和长期健康状况评价指标,对城镇职工基本医疗保险的健康绩效进行了实证分析。结果表明:参加城镇职工基本医保能在一定程度上改善参保者的短期健康状况,并能显著提高参保者长期健康水平,尤其体现在降低参保者罹患心脑血管疾病的概率上。同时,参加城镇职工基本医保会增加参保人员的实际医疗费用支出。总体上,城镇职工基本医疗保险对参保人群健康具有积极作用,即产生了正向的健康绩效。     

台湾地区“全民健康保险”制度对癌症患者医疗保障的启示

癌症多年来占据疾病死因顺位榜首,不仅严重威胁居民的健康和生命,更让患者面临较大的医疗费用支付压力。本文介绍了我国台湾地区"全民健康保险"制度在癌症患者医疗保障方面的特点,包括通过免除个人部分负担等措施为癌症患者提供经济协助、为癌症终末期患者提供安宁疗护、实行卫生技术评估、开展"全民健康保险"信息化建设。台湾地区的经验为改善癌症患者医疗保障带来以下启示:提高现行社会医疗保险对癌症相关医疗费用支付的待遇;推动社区开展癌症的慢性病管理;利用卫生技术评估匹配癌症治疗新药及新技术的医保准入与定价;以信息化建设助力肿瘤诊疗。