不同剂量血管加压素对脓毒症难治性休克患者血流动力学的影响

目的:探讨不同剂量持续输注特立加压素(TP)对脓毒症难治性休克患者心脏及血流动力学的影响。方法:选取2013年1月-2014年5月本院及佛山市第一人民医院ICU科收治的脓毒症难治性休克患者60例,按随机数字表法分为治疗组(小、大剂量组)40例及对照组20例,患者(中心静脉压≥10 cm H2O,容量负荷试验阴性)均接受适当的液体治疗和去甲肾上腺素等血管活性药物治疗,而平均动脉压低于65 mm Hg后,小、大剂量组在原有治疗基础上,分别加用不同剂量TP输注(小剂量组为0.01 U/min,大剂量组为0.04 U/min),在维持平均动脉压≥65 mm Hg的基础上调节去甲肾上腺素药物剂量。分别观察给药前,给药6、12、24、48 h后各组患者的心率(HR)、平均动脉压(MAP)、心排出量指数(CI)、外周血管阻力指数(SVRI)等血流动力学指标及去甲肾上腺素用量变化。结果:与治疗前比较,治疗后6 h,各治疗组的MAP均显著升高,HR下降,差异均有统计学意义(P<0.05);各治疗组各时点的CI、SVRI均无明显改变,与治疗前比较差异均无统计学意义(P>0.05)。大剂量组MAP、HR、维持目标MAP(10.0 kPa)所需的去甲肾上腺素用量与小剂量组比较差异均无统计学意义(P>0.05);治疗12 h后,治疗组较对照组去甲肾上腺素用量减少,差异均有统计学意义(P<0.05)。结论:持续静脉泵泵注TP能有效改善感染性休克患者的血流动力学,降低去甲肾上腺素的使用剂量,且未明显增加心脏后负荷,因而可作为一种有效的血管加压素,用于感染性休克的治疗。小剂量与较大剂量间无显著性差异。     

休克的治疗:血流动力学启示录

休克,虽已被临床认识和治疗多年,但仍是常见的危及生命的疾病状态。重症血流动力学为休克治疗提供了具体指导和新的启示。血流动力学是研究血液及其组成成分在机体内运动特点和规律的科学。与监测不同,重症血流动力学治疗是以血流动力学理论为基础,根据机体实时状态和反应,目标导向的定量治疗过程。重症血流动力学治疗基本原则和理念时刻在影响着休克治疗方法的选择和实施。首先,在选择反馈性指导治疗指标时,应保证流量指标的最高优先等级,但应注意每个血流动力学指标只要测量准确,均具有临床应用价值;其次,右心功能改变在休克中具有重要意义,右心功能管理在休克治疗中已成为不可忽视的重要环节;再次,休克治疗中需保持尽可能低的中心静脉压,与传统将压力指标代替容量不同,中心静脉压具有明确的临床指导意义;最后,重症血流动力学不仅仅是支持性治疗,而是包括从休克病因到预后的全过程治疗。     

激素治疗感染性休克患者的预后分析

目的:研究激素治疗对于感染性休克患者的预后及并发症的影响。方法:回顾性收集重症监护病房(ICU)的177例感染性休克患者的病例资料,根据是否应用激素治疗分为激素治疗组78例和非激素治疗组99例。统计分析两组患者的危重程度、预后和并发症等指标。结果:(1)激素治疗组的皮质醇水平为(17.8±14.1)μg/dL,低于非激素治疗组的(26.8±15.5)μg/dL,两组比较差异有统计学意义(P<0.05);(2)激素治疗组的院内感染发生率、7 d休克逆转率、28 d生存率分别为51.3%、57.7%、71.8%,与非激素治疗组比较差异均有统计学意义(P<0.05);(3)两组的平均血糖比较差异无统计学意义(P>0.05)。结论:激素治疗能明显提高患者的7 d休克逆转率和28 d生存率,也提高了院内感染的发生率,但激素治疗并不能引发高血糖反应。     

高容量血液滤过治疗时机对老年感染性休克患者预后的影响

目的:探讨高容量血液滤过治疗时机对老年感染性休克患者预后的影响。方法:选取本院从2013年8月-2015年6月ICU治疗的42例老年感染性休克患者为研究对象。按照入院顺序随机分为观察组与对照组,每组各21例。观察组患者在早期复苏6 h内联合高容量血液滤过治疗,对照组患者在早期复苏6 h后给予高容量血液滤过治疗。比较两组患者不同治疗时机应用高容量血液滤过治疗对其预后的影响。结果:观察组患者治疗后各器官功能改善情况优于对照组患者,两组比较差异均有统计学意义(P<0.05)。观察组患者治疗后APACHEⅡ评分及MODS评分改善情况优于对照组,两组比较差异均有统计学意义(P<0.05)。观察组患者治疗后血清炎症指标改善情况优于对照组,两组比较差异均有统计学意义(P<0.05)。结论:对老年感染性休克患者在早期复苏6 h内联合高容量血液滤过治疗,器官功能恢复效果显著,预后良好,死亡率较低,值得临床广泛推广应用。     

脑血流动力学及脑氧饱和度变化与感染性休克患者预后的相关性:前瞻性队列研究

目的探讨大脑中动脉血流动力学相关指标及脑氧饱和度变化与感染性休克患者预后的相关性。方法前瞻性收集2018年5月至2019年3月在中南大学湘雅医院重症医学科住院治疗的感染性休克患者临床资料,根据28 d内是否死亡,将患者分为死亡组和存活组。比较两组患者一般资料,入重症监护室即刻和初始复苏治疗6 h后动脉和中心静脉血气指标,重症心脏超声指标,器官功能指标,Sepsis生物标志物指标,液体复苏治疗6 h后大脑中动脉血流速度、灌注指数、动态脑血管自动调节功能[瞬时脑充血反应率(transient hyperemic response ratio,THRR)]以及脑氧饱和度变化。采用多因素Logistic回归,分析影响感染性休克患者预后的危险因素。结果 51例符合纳入和排除标准的感染休克患者入选本研究,男性31例,女性20例,年龄(53±13)岁,28 d死亡率为43%。死亡组的序贯性器官衰竭评分(sequential organ failure assessment,SOFA)(P=0. 007)、入室急性生理和慢性健康状况评估(acute physiology and chronic health evaluationⅡ,APACHEⅡ)评分(P=0. 026)以及高峰APACHEⅡ评分(P<0. 001)均高于存活组。初始复苏治疗6 h后,死亡组的氧合指数低于存活组(P=0. 047),而中心静脉-动脉二氧化碳分压差(central venous-to-arterial carbon dioxide difference,Pcva CO_2)则高于存活组(P=0. 044)。死亡组动态脑血管自动调节功能受损者(THRR<1. 09)多于存活组(P=0. 025),脑氧饱和度(regional cerebral oxygen saturation,rSO_2)均值低于存活组(P=0. 031)且rSO_2均值<60%者多于存活组(P=0. 010)。多因素Logistic回归分析显示,高峰APACHEⅡ评分(OR=1. 099,95%CI:1. 009～1. 196,P=0. 030)、液体复苏治疗6 h后的Pcv-aCO_2(OR=1. 320,95%CI:1. 001～1. 742,P=0. 050)、THRR<1. 09 (OR=4. 952,95%CI:1. 130～21. 70,P=0. 034)和rSO_2均值<60%(OR=4. 817,95%CI:1. 392～16. 663,P=0. 013)是预测感染性休克患者28 d内死亡的独立危险因素。结论感染性休克患者死亡率高,脑血流动力学和rSO_2指标中动态脑血管自动调节功能障碍(THRR<1. 09)与rSO_2均值<60%是28 d死亡率增加的独立预测因素。     

多巴胺、去甲肾上腺素对于重症感染性休克患者血乳酸清除率及死亡率的影响

目的:探讨多巴胺和去甲肾上腺素对重症感染性休克患者血乳酸清除率和死亡率的影响。方法:52例患者随机分为NA(去甲肾上腺素组)和DA(多巴胺)组,分别静脉泵入NA和DA治疗,比较两组用药前和用药12h血乳酸水平和乳酸清除率及两组患者死亡率。结果:NA组和DA组用药12h动脉血乳酸含量较之用药前均有明显下降(P<0.05),但NA组下降更为明显(P<0.05);NA组12h乳酸清除率也较之DA组更为显著(P<0.05);NA组死亡率23.08%小于DA组34.62%(P<0.05)。结论:较之多巴胺,去甲肾上腺素更能提高感染性休克患者血乳酸清除率,降低死亡率。     

磷酸肌酸钠对骨科全麻应用止血带患者的血流动力学影响

目的探讨磷酸肌酸钠在骨科全麻手术中使用止血带的血流动力学影响及其对止血带反应的预防作用。方法选取在气管插管全麻下行骨科下肢手术的患者共70例,分为处理组和对照组,处理组较对照组在手术麻醉后止血带加压前加用预防性使用磷酸肌酸钠处理,记录两组患者的止血带充气时间、术中不同时间段进行血流动力学指标检测,在使用止血带开始前5 min和手术结束后松解止血带时抽动脉血比较两组患者的乳酸(LAC)、pH值。结果与对照组比较,平均动脉压(MAP)、舒张压(DBP)在使用止血带后30 min(T3)、放气后10 min(T5)、心率(HR)、收缩压(SBP)、心排量(CO)在T3、使用止血带后60 min(T4)、T5均显著降低,血流动力学异常发生率、T5时处理组的LAC值显著降低,但两组的每搏输出量(SV)在T1~T5值比较差异无显著。结论磷酸肌酸钠能减轻骨科全麻手术中使用止血带的血流动力学异常发生率,同时具有减轻使用止血带后乳酸堆积的作用。     

降钙素原测定对腹腔感染性休克的预后判断价值

目的:观察、分析、比较降钙素原对于腹腔感染性休克和肺部感染性休克的预后判断价值差别。方法:分别于入科24 h内抽取PCT、内毒素以及动脉血测定乳酸,并根据24 h内最差临床指标计算APACHEⅡ评分,比较相同分组下不同预后及不同分组下相同预后患者之间PCT、内毒素、血清乳酸、APACHEⅡ评分之间的差异。结果:不同预后患者入院第1天死亡组PCT水平、血清乳酸、APACHEⅡ评分、内毒素显著高于存活组(P<0.05)。相同预后死亡组中,第一组的PCT、血清乳酸、APACHEⅡ评分明显高于第二组(P<0.05),内毒素高于第二组但比较差异无统计学意义(P>0.05)。结论:相对于肺部感染性休克而言,降钙素原测定较内毒素能够更为准确的判断腹腔感染性休克患者的预后,与血清乳酸、APACHEⅡ评分具有较高的一致性。对于腹腔感染性休克患者,早期测定降钙素原能够反映腹腔感染的严重程度,也更有利于临床医师对治疗效果和预后的判断,从而更加合理地选择抗生素,值得临床上进一步推广、应用。     

瑞芬太尼对老年全麻患者血流动力学及血液流变学的影响观察

目的:探讨瑞芬太尼对于老年全麻患者的血流动力学和血液流变学指标的影响。方法:回顾性分析2014年12月-2016年3月本院全麻手术患者200例的临床资料。根据麻醉药使用情况将其分为观察组(使用瑞芬太尼全麻)和参照组(使用枸橼酸舒芬太尼注射液全麻),各100例。比较两组镇静(Ramsay评分)、镇痛(VAS评分)效果,麻醉前后的心率(heart rate,HR)、平均动脉压(mean arterial pressure,MAP)、血氧饱和度(oxygen saturation,Sp O_2)、全血还原黏度、血浆还原黏度和红细胞聚集指数。结果:麻醉诱导后10 min,观察组Ramsay评分低于参照组(P<0.05);拔管后6、12、24 h,观察组VAS评分均低于参照组,比较差异均有统计学意义(P<0.05);麻醉诱导完成即刻(T_1),两组HR、MAP和Sp O_2均低于麻醉诱导前(T_0),且参照组均低于观察组,比较差异均有统计学意义(P<0.05);麻醉诱导后60 min,两组全血还原黏度、血浆还原黏度和红细胞聚集指数均低于麻醉前,且参照组均低于观察组,比较差异均有统计学意义(P<0.05);麻醉前后,观察组血流动力学和血液流变学指标的波动幅度均小于参照组。结论:老年全麻手术中应用瑞芬太尼不仅麻醉效果佳,而且对血流动力学和血流变学干预小,麻醉安全性更好。     

依那普利联合螺内酯对慢性心力衰竭患者心功能指标及血流动力学的影响

目的:探讨依那普利联合螺内酯对慢性心力衰竭患者心功能指标及血流动力学的影响。方法:选取2017年8月-2018年7月本院收治的慢性心力衰竭患者82例,随机分为对照组与研究组,每组41例。对照组应用常规治疗,研究组在对照组基础上联合依那普利联合螺内酯治疗。比较两组治疗效果、血气指标与心功能指标。结果:研究组治疗效果明显优于对照组(P<0.05);研究组各血气指标均优于对照组(P<0.05);研究组治疗后各心功能指标均优于对照组(P<0.05)。结论:使用依那普利联合螺内酯可有效改善慢性心力衰竭患者心功能,效果显著,有极高的应用价值,值得大力的推广。     

PiCCO在脓毒性休克患者中的应用策略

目的探讨脉搏指示连续心输出量监测（PiCCO）技术在脓毒性休克患者治疗中的应用。方法将50例脓毒性休克患者按随机数字表法分为常规监测组（C组）和PiCCO监测组（P组）,每组25例。C组患者放置中心静脉导管和桡动脉导管监测血流动力学,按照早期目标指导性方案（EGDT）管理血流动力学并进行治疗;P组患者放置中心静脉导管,并经股动脉放置PiCCO导管监测血流动力学,按照EGDT管理血流动力学并进行治疗,应用PiCCO监测指导脓毒性休克患者的液体复苏、血管收缩药物（多巴胺）及正性肌力药物（多巴酚丁胺）的使用。观察2组患者治疗6h时EGDT达标率及复苏后相关参数[血乳酸水平、中心静脉血氧饱和度（ScvO2）、CVP、MAP及尿量]的变化,6、24和48h液体正平衡量、多巴胺及多巴酚丁胺用量。结果与C组比较：P组治疗6h时EGDT达标率及ScvO2升高,血乳酸水平降低,6、24h液体正平衡量升高,多巴酚丁胺用量增加,多巴胺用量减少（均P〈0.05）。治疗48h时2组液体正平衡量、多巴酚丁胺及多巴胺用量比较差异均无统计学意义（均P〉0.05）。2组CVP、MAP及尿量比较差异均无统计学意义（均P〉0.05）。结论在PiCCO技术监测指导下,脓毒性休克患者可实施早期目标指导性方案治疗,早期液体复苏、应用正性肌力药物,而不是仅应用血管收缩药物升高血压。     

重组人促红细胞生成素对感染性休克大鼠脑组织的保护作用

目的研究重组人促红细胞生成素（recombinant human erythropoietin,rhEPO）对感染性休克（septicshock,SS）大鼠脑组织的保护作用。方法将健康雄性Vistar大鼠36只按随机数字表法分为正常对照组（n=12）、感染性休克组（n=12）、rhEPO治疗组（n=12）,每组再分成2个时间点（61、2 h）,各时间点6只。感染性休克组和rhEPO治疗组以尾静脉注射内毒素（LPS）5 mg.kg-1制备感染性休克模型,rhEPO治疗组在出现休克症状时立刻腹腔注射rhEPO 5 000 U.kg-1;正常对照组大鼠给予等量生理盐水。术后各组各时间点大鼠分批腹腔麻醉后行眼球摘除术采血及断头取脑组织：取血清行NSE检测、脑组织匀浆行NO检测;提取右半侧脑组织海马区进行病理切片,行HE染色和TUNEL染色检查。结果与正常对照组比较,感染性休克组脑海马CA1区神经元损伤明显,可见大量TUNEL阳性细胞,NO、NSE含量显著升高（均P〈0.01）;rhEPO治疗组TUNEL阳性细胞和NO、NSE含量较感染性休克组明显降低（P〈0.01或P〈0.05）。结论 rhEPO可减轻感染性休克时脑组织损伤及海马区神经元细胞的凋亡,其机制可能与抑制NO的过量生成有关。     

丹参对感染性休克大鼠脑组织保护作用的实验研究

目的研究丹参对感染性休克大鼠脑组织的保护作用。方法健康雄性Vistar大鼠42只,按随机数字表法分为4个组：正常对照组（n=6）、感染性休克组（n=12）、丹参治疗组（n=12）和丹参联合重组人促红细胞生成素（recombinant human erythropoietin,rhEPO）治疗组（n=12）。除正常对照组外每个组分为2个时间点（6h和12h）,各时间点6只。感染性休克组：由大鼠尾静脉注入内毒素的脂多糖（lipopolysaccharide,LPS）5mg.kg-1制备感染性休克模型;正常对照组：注入等量生理盐水代替LPS;丹参治疗组：模型大鼠出现休克症状后立即腹腔注射丹参5mL.kg-1;丹参联合rhEPO治疗组：模型大鼠出现休克症状后立即腹腔注射rhEPO 5 000U.kg-1,半小时后注射丹参5mL.kg-1。术后各组各时间点大鼠分批腹腔麻醉后行眼球摘除术采血及断头取脑组织：血清行血清神经元特异性烯醇化酶（neuron specific enolase,NSE）检测;脑组织匀浆行NO检测;提取脑组织标本进行病理切片,行HE染色和TUNEL染色检查。结果与正常对照组比较,感染性休克组海马部位神经元损伤明显,可见大量TUNEL阳性凋亡细胞,NO、NSE含量显著升高（均P〈0.01）;丹参治疗组可减轻上述变化,丹参联合rhEPO治疗组更为明显。结论丹参可减轻感染性休克时脑组织损伤及降低海马区神经元细胞的凋亡,其机制可能与抑制NO的过量生成有关。     

休克复苏失协调

休克复苏过程中常常面临即使宏观循环已被纠正,但患者仍持续存在组织低灌注和细胞缺氧的临床挑战。本文提出应用复苏协调性概念评价复苏过程中宏观循环和微循环、组织灌注及细胞氧代谢相互偶联的关系。早期识别复苏失协调有助于避免过度复苏,及时调整复苏的治疗方向。     

超声引导双心房输注技术对犬急性肺动脉高压血流动力学的影响

目的 探讨超声引导双心房输注技术对犬急性肺动脉高压（APH）血流动力学的影响.方法 将健康成年杂种犬10只按随机数字表法分为超声引导组（A组）、开胸组（B组） 2组,每组5只.2组均采用氯胺酮10 mg·kg-1肌内注射进行麻醉,按经肺动脉注入血栓栓塞法建立犬APH模型,建模成功后：A组通过Swan-Ganz漂浮导管至右心房给予前列腺素E1脂微球载体制剂（Lipo-PGE1）20Jng·kg-1·min-1,通过超声引导,经股动脉逆行置入左心导管至左心房,给予去氧肾上腺素2 μg·kg-1·min-1;B组通过Swaw-Ganz导管至右心房给予A组相同剂量的前列腺素E1脂微球载体制剂,经胸正中切口开胸,经左心耳分别插入左心导管,给予A组相同剂量去氧肾上腺素.测量2组麻醉前（T1）,建模成功后给药前（T2）,给药后10tmin（T3）、30 min（T4）、60 min（T5）的心率（HR）、平均动脉压（MAP）、血氧饱和度（SpO2）、中心静脉压（CVP）、平均肺动脉压（MPAP）、肺毛细血管楔压（PCWP）和心排出量（CO）,计算心指数（CI）、全肺阻力指数（PVRI）和体循环阻力指数（SVRI）,并检测各时点的血浆LDH3.结果 2组均制模成功.与T2比较：2组T3-T5 时段MPAP、PVRI值均有显著下降（P＜0.05）; 2组T3-T5 时段CI、MAP和SVRI值均有所上升,但差异无统计学意义（P＞0.05）; 2组T4、T5 时段LDH3值均有显著下降（P＜0.05）.各观察指标2组间各时点比较差异均无统计学意义（P＞0.05）.结论 超声引导双心房输注给予前列腺素E1脂微球载体制剂和去氧肾上腺素能够有效地降低肺动脉高压,同时改善心脏做功,提高CI,降低对体循环血流动力学的影响,改善急性肺动脉高压低心排出量;在减小创伤的同时达到与开胸双心房输注同样效果.     

冠心病合并慢性心力衰竭患者窦性心率震荡的研究

目的研究窦性心率震荡（heart rate turbulence,HRT）在冠心病合并慢性心力衰竭患者中的变化,并探讨其临床价值。方法选择冠心病患者50例（A组）、冠心病并慢性心力衰竭患者50例（B组）、正常健康对照者50例（对照组）。根据24 h动态心电图（Holter）的记录资料,计算HRT的2个参数震荡初始（turbulence onset,TO）和震荡斜率（turbulence slope,TS）,通过心脏彩色多普勒超声测定、评估慢性心力衰竭的常用指标左室射血分数（LVEF）、左室舒张末期内径（LVEDD）,比较各组之间的TO、TS、LVEF、LVEDD的差别。结果 A组TO值、LVEDD值高于对照组（P〈0.05）,而TS、LVEF值低于对照组（P〈0.05）;B组TO值、LVEDD值显著高于对照组（P〈0.01）,而TS值、LVEF值显著低于对照组（P〈0.01）;B组TO值、LVEDD值高于A组（P〈0.05）,而TS值、LVEF值低于A组（P〈0.05）。结论冠心病患者HRT现象减弱,而冠心病合并慢性心力衰竭患者HRT现象减弱更明显。HRT可能成为评价冠心病合并慢性心力衰竭患者自主神经功能状态、预测其危险程度的新指标。     

从“拯救Sepsis运动”指南变迁看血流动力学的巨变

血流动力学治疗是Sepsis救治必不可少的内容。从2004年开始,"拯救Sepsis运动(Surviving Sepsis Campaign,SSC)"指南先后经历了4次变迁,每一次变迁均是前期基础上的进一步完善。在SSC指南的变迁过程中,血流动力学治疗策略的制定和实施发生着重要改变。临床对于Sepsis血流动力学治疗认识的逐步深刻也是血流动力学巨变的过程,有利于治疗调控更为精准。