经肛门直视下切除直肠侧向发育型肿瘤1例

1 临床资料
　　 患者，女，70岁，因解暗红色血便3个月于2014年2月24日入住河北北方学院附属第一医院普外科。入院查体：一般情况良好，腹部无阳性体征。肛诊检查：直肠后壁可触及肿物，质地柔软、略脆，活动度尚可，指套血染。电子肠镜检查：距肛缘2～12 cm 处见直肠后壁隆起肿物突入肠腔，肿物沿肠道长轴发展，基底较宽，累及肠腔1／4周，肿物黏膜充血粗糙，呈结节颗粒状。初步诊断：直肠侧向发育型肿瘤，癌变待除外（图1）。行2次电子肠镜活检病理报告：腺瘤3级。钡灌肠检查结果：直肠癌？。腹部彩色多普勒超声及螺旋 CT 检查均未见异常。临床诊断：直肠侧向发育型肿瘤，癌变待除外。与患者沟通后决定行经肛门直肠肿物局部扩大切除术，术中行冰冻检查，如为进展期癌则改行直肠癌经腹会阴联合切除术。常规术前准备，于2014年3月5日在全身麻醉下手术治疗。患者取截石位，扩肛后小 S 勾撑开肛管，充分显露术野，见肿物位于直肠后壁，距肛缘2～12 cm，沿肠腔纵轴分布、宽蒂，累及肠腔1／4周，质脆易出血。提起肿物，应用腔镜弯头直线切割吻合器（ENDO GIA，45 mm 钉仓）于肿物根部连同少量正常黏膜组织夹闭、击发，连续切割4次，将肿物自外向内分段完整切除，检查肿瘤无残留、创面无出血，肠壁吻合好。术中冰冻：直肠腺瘤，切缘阴性。手术时间约20 min，术毕患者安全返回病房。患者于术后第1天开始口服肠内营养，术后1 d 排气，2 d 排便，无出血、发热、肠腔狭窄、肠漏及肛周脓肿等并发症发生，术后5 d 痊愈出院。术后病理：直肠绒毛状管状腺瘤，部分腺体高级别上皮内瘤变，切缘阴性（图2）。术后3个月复查电子肠镜，见长约10 cm 瘢痕及残留的吻合器钉，直肠黏膜光滑，无红肿及肿物，肠腔无狭窄（图3）。