基于NVivo的矿工"三违"行为致因因素研究

为研究煤矿员工"三违"行为的致因因素,对鄂尔多斯4所煤矿近期有"三违"行为的96名矿工进行了座谈调研。基于行为安全"2-4"模型并采用NVivo质性分析方法,对座谈资料进行分析,归纳出了包含不安全物态、不安全动作、个人习惯性行为、组织管理漏洞与安全文化缺失的5个树状节点及其24个子节点,并绘制出"三违"行为节点逻辑关系图,构建了煤矿员工"三违"行为具体致因链。通过分析"三违"行为树状节点编码数据,以编码参考点数对各树状节点的子节点进行频次统计,确定了致因链各部分频次最高的节点。研究表明,设备故障或工具破损(30.20%)与作业空间受限(23.96%)等子节点是影响不安全物态的重要因素;隐患排查治理不到位(61.46%)、未正确使用劳动保护用品(53.12%)与安全监察不到位(48.96%)等子节点是导致不安全动作发生的重要因素。     

基于不安全行为的金属非金属矿山事故原因分析

传统的矿山事故原因分析局限于对作业人员的"违章操作"等不安全行为的分析研究,而未深究事故背后的深层原因。基于我国金属非金属矿山安全生产的基本情况,提出从事故发生的直接原因、间接原因和本质原因出发分析矿山事故发生的原因。从广义不安全行为的角度,论述作为矿山事故发生的主要原因之一的不安全行为,包括个体层面的不安全作业行为、矿山企业层面的不安全管理行为以及政府层面的不安全决策行为,分类例举了3类49种不安全行为;基于人的行为产生机理,从个体因素、企业因素、社会因素等方面探讨了不安全行为的影响因素,建立了不安全行为影响因素模型;从各级人员不安全行为的角度分析了金属非金属矿山事故发生的原因,为建立深层次的事故预防机制进行了有益探索。     

煤矿事故预防个人行为控制方法研究

为了有效解决煤矿企业员工的不安全行为,防控生产过程中出现的违章行为,借助事故致因"2-4"模型,提出了一种新的煤矿事故预防个人行为控制方法,即"知识控制",确定了以事故案例学习为载体的"知识控制"手段,研究得到其涵盖内容包括了不安全动作原因、不安全物态原因等8项具体分解出的事故案例知识,同时为方便方法的应用实施,建立了煤矿事故预防不安全行为"知识控制"的概念模型,形成一个不断重复循环前进的戴明环,推动该方法实施及内容更新,并通过对协庄煤矿的"知识控制"系统的构建,验证了基于事故致因"2-4"模型的个人行为控制方法实际应用的可行性。     

煤矿瓦斯爆炸事故行为致因模型构建研究

为预防煤矿瓦斯爆炸事故,基于行为安全"2-4"模型,从个人层面与组织层面具体分析10起煤矿瓦斯爆炸事故的行为原因,并统计出各类原因出现的频数与频率,构建煤矿瓦斯爆炸事故行为致因模型。结果表明:不安全动作发生次数最多的是未进行瓦斯抽采,即未落实安全技术与管理措施、冒险作业;不安全物态经常发生于局部通风机未正常运行;根本原因是由于安全管理体系的欠缺,导致安全责任没能落实,并提出加强人员监管、加大局部通风机检查、健全安全生产规章制度、构建安全文化等预防措施。     

一起美国瓦斯爆炸事故行为原因及控制方法研究

通过研究一起美国瓦斯爆炸事故引发原因,以"行为安全2-4模型"为理论依据,从事故不安全动作原因,习惯性行为原因以及组织行为原因3个方面对事故进行了深入分析。分析得到了引起该事故的6个主要不安全动作以及对应的习惯性行为,得出导致事故的组织行为原因为4种安全管理制度的欠缺或执行不到位。针对事故引发的原因,从完善和落实安全管理制度、有针对性进行安全培训、纠正员工的不安全动作3个方面提出了预防措施。     

煤与瓦斯突出事故不安全动作原因研究

为了减少煤与瓦斯突出事故的发生,将煤矿企业员工划分为4个层级:一线员工、班组长、中基层管理人员和高层管理人员,应用行为安全"2-4"模型案例分析方法,分析了2000-2011年间国内66起典型煤与瓦斯突出事故的不安全动作原因。结果表明:一线员工不安全动作的发生比例是37.30%、高层管理人员36.99%、中基层管理人员24.76%、班组长5.64%;一线员工不安全动作发出频次最高的是突出危险区作业,间接原因主要是安全知识不足和安全意识不高。     

一起重大煤矿顶板事故行为原因研究

全国煤矿顶板事故多发,研究表明,人的不安全行为是事故发生的主要原因。行为安全最基本的方法就是通过纠正人的不安全动作和习惯来达到预防事故的目的。基于行为安全"2-4"模型对某起重大顶板事故的动作原因、习惯原因、体系原因以及文化原因进行分析,得到组织行为错误是该事故发生的主导原因,并形成了本次顶板事故致因链。根据分析结果,提出了培养员工安全习惯、完善安全管理体系和宣贯安全文化等三方面的具体措施,最后形成顶板事故措施链。     

煤矿事故预防的个人行为控制技术及培训系统

个人行为控制技术旨在通过消除个人层面的不安全动作进行事故预防。事故预防的前提需明确事故发生原因,基于此,通过对事故致因理论进行系统研究,提出了现代事故致因"2-4"模型,给出了事故预防行为控制技术的基本路线和框架。根据该模型设计了"知识控制"的个人行为控制技术,拟通过事故案例培训增加事故引发者的安全知识,将预防事故"关口前移",实现事故的主动预防。对872起煤矿事故案例进行归纳和综合分析,研发了煤矿事故预防个人行为控制培训系统,将事故发生规律统计、事故简短描述、事故原因分析图、事故预防对策图、事故过程仿真视频、事故发生关键时刻图片6个部分有机结合,共同构成了完整事故案例展示和培训体系。     

行为安全“2-4”模型及其在煤矿安全管理中的应用①

通过观察事故统计得知,几乎100%的生产安全事故是责任事故,且是由于事故单位的“管理漏洞”所引起。理论分析得知,应用古典、近代及已有的现代事故致因链不能够精确定位“管理漏洞”的具体位置和内容,事故预防困难。根据组织行为学原理,并研究国内外已有事故致因链发现并提出了行为安全“2-4”模型这个新型现代事故致因链。在该模型中,将事故的原因首先分解为组织行为、组织成员个人行为两个层面,然后再将组织行为继续细化分解为指导行为、运行行为,将个人行为细化分解为习惯性行为、一次性行为4个行为阶段,分别对应事故的根源、根本、间接、直接原因,具体内容分别是安全文化,安全管理体系,安全知识、意识和习惯,不安全动作和不安全状态。煤矿事故案例分析证实,应用该模型,且把“安全管理”表达为“行为控制”之后,可以将导致事故发生的关键原因“管理漏洞”、“管理缺欠”理解为“行为控制缺欠”,并可将其精确定位在“2”个层面、“4”个行为阶段的其中一个或几个上面,据此即可制定有效、明确的事故预防措施。     

爆破事故因果连锁模型研究及其应用

依据工程爆破事故频发的现状,提出构建爆破事故理论模型的必要性。作业人员不安全行为是事故发生的主要原因,是研究爆破事故理论模型的关键。基于人的行为原理及行为模型理论,从物质环境因素、爆破作业量、周围其他人的不良影响因素等方面,分析其存在对作业人员不安全行为产生的消极作用,并提出了基于人行为、心理的爆破事故因果连锁模型。根据爆破事故模型,提出切断事故链是预防爆破事故发生的原则,爆破事故预防对策从控制人员不安全行为和防止“接触”两方面入手。爆破设备引入不安全行为的自动识别及纠偏、爆破闭锁功能的设计,有利于消除作业人员不安全行为,避免爆破伤亡事故的发生。     

煤矿水灾事故责任者研究

以1990~2009年间发生的142起水灾事故为样本,以行为安全"2-4"模型为理论依据,分析得到了142个直接不安全动作和621个所有不安全动作。再应用事故统计与案例分析相结合的方法研究不安全动作的发出者,进而得出引发煤矿水灾事故的责任者。根据事故责任者特征,提出了从组织层面和个人层面相结合的水灾事故预防对策。     

中美瓦斯爆炸事故不安全动作原因对比分析

为了找出中国和美国瓦斯爆炸事故不安全动作原因的异同,为我国预防瓦斯爆炸事故从不安全动作方面提供参考。采取案例分析法和比较分析法,选取我国2005—2016年来10起爆炸事故和美国1980年至今的10起瓦斯爆炸事故作为样本,以事故致因24 Model为理论依据,基于该模型中对于动作的划分,确定了瓦斯爆炸事故不安全动作分类原则,归类并统计了中美瓦斯爆炸事故中不安全动作,并进行对比分析。结果表明,在我国引起瓦斯爆炸事故的不安全动作有72个,美国有48个;不安全操作相对于不安全行动、不安全指挥在中美瓦斯爆炸事故中都是发生频率最高的动作;在美国不安全操作子类频率最高的是"未检查瓦斯",在我国是"违规爆破";不论是在美国还是中国"未检查瓦斯"和"未佩戴自救器"都是出现频率较高的不安全操作,应该重点防范。     

特别重大瓦斯爆炸事故行为原因及预防策略研究

为预防特别重大瓦斯爆炸事故,统计分析了2000—2017年49起特别重大瓦斯爆炸事故损失情况及发生规律;基于事故致因"2-4"模型理论发现242次不安全动作,其中违章动作232次,把违章动作分为7大类进行统计分析,同时分析不安全物态,得到不安全物态由不安全动作产生;得出特别重大瓦斯爆炸事故预防策略,确定了瓦斯爆炸安全培训基本知识,提出了事故案例培训和问卷培训2种培训方法。     

基于R-SHEL-IAHP法的矿山爆破事故致因分析

针对目前矿山爆破事故分析方法未着重考虑人为因素的问题,采用Reason-SHEL模型建立了以人为中心的事故分析模型,结合改进层次法(Improved analytic hierarchy process,IAHP)对黄麦岭矿山爆破事故致因进行分析。首先,根据该矿近10 a爆破事故统计资料,从防御失败、不安全行为自身、不安全行为前提、组织预防与监督和组织因素等5个环节确定以人为中心的事故致因因子,得到警戒范围过小、未编制事故应急预案、工作人员身体不适、疲劳等15个致因因子;然后,采用IAHP法计算各事故致因因子的影响程度,并进行排序。结果表明:1在触发事故发生的5个环节中,不安全行为前提所占权重最大,为0.408,其次为不安全行为自身及组织预防与监督,权重均为0.209;2致因因子影响程度前5名依次为爆破网络设计和孔网参数选取不合理、工作人员操作失误、起爆前未清点人数、无警戒信号或警戒信号不明显及装药量过大。     

煤矿员工不安全行为影响因素作用效应分析

通过搜集2001—2016年间发生的重特大煤矿事故案例,分析煤矿事故直接致因及间接致因,选取群体压力、管理者态度、设备设施、复杂环境、组织管理等5个影响因素,运用结构方程模型(SEM)明晰煤矿员工不安全行为与各影响因素之间的关联系数,计算各潜在变量间的直接效应值、间接效应值及总效应值,甄别对煤矿员工不安全行为作用效应值最大的影响指标。研究结果表明,在多种因素共同耦合作用下,设备设施对煤矿员工不安全行为的影响最大,群体压力是首要外因。因此,煤矿企业亟待强化员工抗压能力,减少甚至遏制客观因素对煤矿员工不安全行为的影响。     

预防特别重大瓦斯爆炸事故安全培训体系构建

选取2000年以来的49起特别重大瓦斯爆炸事故为样本,以事故致因“2-4”模型和PDCA循环为理论基础,对特别重大瓦斯爆炸事故发生的7大类不安全动作、6类不安全物态和7个主要安全文化元素缺失情况进行统计分析,发现事故原因具有共性,可以通过安全培训进行控制,关键是建立安全培训体系对员工进行培训,为此以一起特别重大瓦斯爆炸事故为例分析事故原因,试构建安全培训体系发现可行;最终以事故样本统计数据为基础构建了预防特别重大瓦斯爆炸事故安全培训体系,包括不安全行为培训、安全文化建设和PPCA循环环检验3个方面。     

基于“2-4”模型的隧道坍塌事故致因分析及对策

山岭隧道建设由于山岭地质复杂,导致施工坍塌事故频发。应用"2-4"模型对2008—2016年19起山岭隧道坍塌事故致因进行分析。根据根本原因、间接原因、直接原因的研究表明:安全管理体系欠缺、管理人员与施工人员的安全知识不足、安全意识不高、不安全动作、未按安全管理体系程序的执行、不安全物态等因素是导致坍塌事故的主要原因,并据此提出了相应预防对策。     

煤矿井下炸药自燃事故不安全动作原因研究

以2005-2014年间发生的8起重特大煤矿井下炸药自燃事故案例为样本,从事故发生原因与扩大原因2方面进行不安全动作研究。将导致事故发生的不安全动作分为违章贮存炸药,违法、违规生产,安全管理不力,购买、使用非煤矿用或质量不合格产品,未配备专业技术人员或脱岗5大类及具体17小类,共52个不安全动作,其中,非法购买、使用非煤矿用或劣质炸药、违章建爆炸材料库出现频次较高,是事故发生的直接不安全动作;将导致事故扩大的不安全动作分为自救不力,救灾不力,通风系统设置不合理,其他4大类及具体23小类,共41个不安全动作,其中,未佩戴自救器(含未配备与未携带)、未及时上报救援或救援不力出现频次较高。从员工层级分析,一线员工发出的不安全动作较少,且无导致事故发生的直接不安全动作,在事故预防时应加强对管理层人员安全培训。     

煤矿放炮事故不安全动作分析及解决对策

为减少或消除引起放炮事故的不安全动作,进而有效预防煤矿放炮事故发生,统计分析了2000年后4起特大瓦斯爆炸事故,并深入分析了2起事故,得出煤矿放炮事故发生的直接原因都是由员工的不安全动作导致的,员工的不安全动作间接或直接导致了引爆瓦斯火花的产生,或直接导致了瓦斯积聚。据此,提出采用三维动画放炮不安全动作演示及虚拟现实放炮安全动作训练来提高员工的安全知识及安全意识,培养员工的安全习惯。     

煤矿瓦斯突出事故致因分类研究

为确定导致煤与瓦斯突出的行为因素,以采取预防措施降低煤与瓦斯突出事故率,基于事故致因"2-4"模型建立了煤与瓦斯突出事故原因分类框架,进而统计分析了93起重特大煤与瓦斯突出事故发生的直接原因、间接原因、根本原因、根源原因,得到了各类事故原因的具体表现形式和主要因素,并给出了与各阶段因素相应的控制措施。结果表明:事故原因可分为4个阶段13类因素,直接原因不安全动作、直接原因不安全物态、间接原因、根本原因,根源原因中引发事故比例最高的因素分别为违章放炮、突出预兆、安全意识不高、安全培训管理制度不健全、安全决定于安全意识。并根据研究结果提出了事故原因的控制措施。